保险第三方理赔调查服务方案.pdf
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1、保险第三方理赔调查服务方案一、案件调查具体方式及风险管控描述1、各类型案件调查流程我司接到甲方委托调查任务后会, 首先由公司案件管理岗将案件分配至各调查组, 由调查组两名调查人员根据案件资料及转案需求制定初步调查流程方案, 报送公司案件专家组, 由专家组对案件情况及甲方需求进行讨论分析,制定完整的调查方案流程。具体流程如下:1、案件管理岗派发甲方委托调查案件至各调查组。2、案前调查方案制定。3、案件管理岗对案件调查进度及过程跟踪。4、调查人员对案件调查结果进行反馈,由专家组审核调查结果认定。5、调查组出具案件调查结案报告,由法务及总经理审核结案报告后报送甲方委托单位。6、案件质量把控流程我司设
2、立有重大疑难案件专家岗, 对于损失金额巨大及存在违法违约争议的案件类型, 由调查组初查或专家岗人员全程参与配合处理。我司设立有公检法合作机制,重大特殊案件在调查前、中、后期均可较为紧密默契的协作。我司从业人员具备良好的专业技能及职业道德,任何案件调查取证过程均遵循国家相关法律、 法规的要求, 确保案件调查结论真实客观,采集的证据真实、合法、有效。7、调查人员廉洁风险防范措施我司制定有从业人员职业操守规定,对新老员工每月底会议上会进行重点宣导,采集行业内相关案例进行通报、分析,从思想意识上最大程度化进行引导及杜绝此类行为的发生。我司在调查人员上采取双人调查模式(相互监督), 调查过程(人员接触)
3、均需采用影像资料保存上传至公司电脑公共盘,同时法务岗会针对性对相关案件的当事人进行跟踪回访。8、信息保密措施我司工作人员在接受委托方所委托的案件资料,未经委托方同意,严禁将案件任何信息透漏给第三方知道。我司工作人员在案件调查期间所取得的相关资料信息,如车辆轨迹、当事人电话信息等,在未经当事人同意的情况下,禁止向委托方以外的任何单位及个人透漏。我司设有完整的档案管理制度,委托案件完结后, 除需归档资料外,因案件办理过程中所采集的其他相关信息,均进行统一销毁。和涉密人员签订保密协议, 防止人员由于利益的诱惑, 出卖机密,或是在和公司产生矛盾后为泄愤而流出公司敏感信息。同时对发现并及时采取措施避免数
4、据流出的员工给予奖励。定期全面检查企业现行办公系统和应用,发现漏洞后,及时进行系统修复,避免漏洞被网络不法分子利用造成机密泄露。办公操作系统尽可能使用正版,并定期更新,安装补丁程序。数据库系统需要经常排查潜在风险,依据评估预测,积极做好系统升级。9、公检法部门的配合协作我司在 xx 省内多个地区均与公检法部门保持有长期合作机制,且我司配备有资源对接专岗, 负责公安及相关单位的长期合作的协调工作。我司有部分从业人员在公检法系统工作的经历,对于公安办案流程及要求均较为熟悉, 结合国家对于公职人员的从业及监管要求,常规案件处理过程中完全能以正常的工作流程进行工作推进,个别特殊案件若存在公安执法不规范
5、时, 可采用各省市的督查部门对案件进行监督处理。2、确保案件完成的质量及效果为了确保案件完成的质量及效果, 我公司针对案件做出以下分析:一、保险理赔纠纷的特点保险理赔纠纷的特点 : 1.案件数量增长快 , 标的额增大。2.案件呈多样化、复杂化 , 社会影响大。3.保险公司败诉率高,上诉率较高。保险理赔纠纷的原因: 1. 保险法立法较落后, 配套的司法解释简单, 法律理解和适用上存在较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现,保险法的相关规定已明显滞后, 加之最高人民法院相关司法解释未能出台,导致实践中诸多问题在认识和处理上都存在较大分歧,影响了司法统一。2. 司法人员法律理念存在差
6、异, 执法尺度不统一。第一,是司法人员自身素质的差异。审判人员在文化背景、知识索养、个人能力等方面存在的差异 , 主观. 上普遍存在“保险公司是强者, 投保人和被保险人是弱者”的潜意识,因而在审理过程中, 过分偏袒投保人、被保险人及受益人 ;第二, 是由于司法人员对保险法研究不够, 缺乏保险原理等基础知识积累 ,将保险实务与保险理论研究割裂开来, 对于较复杂的保险纠纷案件 ,只停留在形式上的问题解决, 不进行深层次的“理与法”的剖析。3. 保险代理人违规代理也是引发理赔纠纷的原因之一。保险代理人代投保人填写投保单内容甚至代签名的现象较为普遍,一旦出现诸如带病投保情形而保验公司拒付保险金时,投保
7、人和被保险人往往以保险代理人未履行条款说明义务为由抗辩: 保险代理人收费后不上交保险公司 , 或者未收费先开收据 , 都有可能酿成保险合同纠纷。 保险会同中免责条款的特别适用原则, 除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等, 以书面或者口头形式向投保人作出解释等。若代理人出现上述未尽代理义务的行为,一旦出险 , 理赔纠纷必然发生。二、解决保险理赔纠纷的对策( 一) 全面提高保险从业人员的依法经营意识。保险是投保人与保险人之间通过签订保险合同, 从事保险业务活动的一种经济法律行为。在保险合同的签订及履行过程中. 以及在某些特定环节的实现、有关责任或效力的认定等
8、方面都涉及到许多法律问题。无论是从保证保险合同依法订立的目的出发, 还是基于为保险合同的正确履行的需要考虑都应当正确认识和处理好这些法律问题。所以说, 保险人如果没有较强的法律意识和高超的运用法律的手段. 是难以保证保险经营活动的健康发展的。 因此,保险业务人员必须真正把保险的各种条款、业务活动纳入保险合同法的范畴,认识到每签一张保单每做一笔赔案, 都承担着对被保险人的法律责任。 只有依法规范自己的经营行为,才能很好地维护国家和被保险人的利益把自我管理与依法办事有机地联系在一起 ,从而最大限度地避免和减少纠纷的发生。( 二)依法完善和遵守承保、理赔管理制度。集中搞好承保签单和理赔质量管理,是实
9、现保险公司经营日的的重要环节,也是从保险公司自身方面减少和避免保险理赔纠纷的关键和有效途径。1. 严格履行承保程序和相关手续。承保就时, 签发保险单一定要遵循公平互利、协商一致、 自愿订立的原则。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容. 当投保险询问细则时,投保人应当如实告知。对投保人不如实告知和保险人阻碍投保人不如实告知,( 保险法 )都做了明确规定。因此,应遵照保险法)理顺和完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度。这些制度应包括如下内容: 审查投保单制度、保前实地调查及风险评估制度、 核保制度 . 承保审批制度、承保人资格制度等。2. 依法进行保险理赔。保险理赔是一种法律行为, 保
10、险必须履行保险合同义务。为此 , 一- 旦发生保险财产责任案件 , 在处理时必须遵照合同条款 , 依法办案。保险业务人员在具体操作中应及时查实投保人是否已经签订和履行了保险合同,是否按照合同约定的时间交纳保险费. 是否在承担的保险责任期限之内。属于保险责任范围内的赔偿案件. 在接到出险通知后 . 应当及时赴现场查勘定损, 分清是事故还是人为, 按事故性质依法办案。 对重大理赔现场 , 应同高一级公司人员一起做好现场查勘记录 , 清点损毁物资、核查账月、验定损失程度和价值, 按照保险合同约定承担保险责任, 抓紧完备手续 , 迅速、 合理赔付。对不属于保险责任的赔款请求, 应依法向被保险人或者受益
11、人发出拒赔通知书 , 同时应视情况向当事人做好解释。以免纠纷产生。为规范理赔行为 . 应切实建立和遵守各项制度, 如: 两人以上查勘现场制度、核损制度、集体研究赔案制度、赔家复核制度、赔案审批制度. 赔案审计制度、专家或公证机构估损制度、赔案回访制度等。3. 完善重要空白单证管理制度。 对保险单证特别是保险单、 收据等重要的有价凭证 ,管理不当极易诱发道德风险, 从而产生各种纠纷。因此. 应当对重要空白单证要统一管理, 完善各种入库、出库、领用、销号等手续。3、防止人员廉洁的风险为有效防范廉政风险, 扎实推进本单位惩治和预防体系建设,针对前段排查确定的制度机制风险、 岗位职责风险等主要廉政风险
12、点类别,特制定如下防范措施。一、制度机制风险防范措施(一)前期预防措施针对重点岗位,建立和完善防范廉政风险的各项制度及规范性操作程序。1、健全和完善选拔任用机制。严把进人和用人关,严格执行人事工作法规和制度, 以完善选拔任用机制为重点, 紧紧抓住工作中的关键环节,强化内部管理和监管,规范工作内容、工作要求和业务流程,做到用制度管权、用制度管事、用制度管人。一是坚持原则和德才兼备、以德为先的用人标准; 二是建立健全体现科学发展观和正确政绩观要求的职工考核评价机制;三是严格履行人事工作程序,坚决执行选拔任用工作的各项规定; 四是坚持民主、公开、竞争、择优的原则,增强人事工作的透明度和公开性; 五是
13、认真贯彻民主集中制原则,加强党内民主监督。2、健全和完善财务管理制度。针对经费审批、报销审核等财务事项中的风险点,进一步完善财务管理措施,健全工作流程,有效防范风险。严格财务审核、呈批、报销程序,认真落实差旅费、会议费等相关管理规定 ; 加强财务监督和管理,加强财务印章使用管理,确保单位资金安全。3、健全完善政务公开机制。严格按照政府信息公开条例相关规定,及时准确地公开具体职能、 工作程序、人事任免、业务工作、事项办理结果等内容,增加工作透明度,主动接受社会和群众监督。(二)中期监控措施1、切实抓好制度落实,采取定期检查,不定期抽查,检查制度落实情况。2、通过行风热线,来检验制度的落实情况。3
14、、通过社会民主测评、民主评议等方式来了解掌握制度落实情况。二、岗位职责风险防范措施(一)前期预防措施1、认真落实岗位责任制,年初将党风廉政责任进行分解,明确各人职责,并签订党风廉政建设责任书,做到一级抓一级,层层有落实。2、严格履行向社会的公开承诺,并定期通报进度。3、定期进行述职述廉。领导班子每年要向全体职工述职述廉一次,其他人员在所在科室进行述职述廉。4、积极开展“争先创优” 活动,为社会提供及时、 周到、优质、高效的服务,打造一流的服务型机关。(二)中期监控措施1、通过政风行风热线了解掌握情况。2、设立电话,投诉信箱等。3、广泛征求服务对象的意见和建议。4、对重要项目的经费使用和管理进行
15、审计、审核。三、廉政风险防范后期处置措施针对中期监控发现的制度机制风险和岗位职责风险,视情节轻重,按照管理权限,由廉政风险防范管理工作领导小组分别采取相关措施,及时纠正,防止和避免违纪违法行为和问题的发生。1、对无故不参加教育、不落实学习计划的提出批评,并责令整改。2、对单位制定的各项制度,尤其是党风廉政建设方面落实不到位的,责令限期改正,不得参与优秀评比。3、不认真履行岗位职责、不兑现向社会公开承诺内容,并造成不良后果的,追究相关人员责任。4、对有违法违纪苗头的,以谈话方式给予告诫,仍不改正的,给予相应处理。四、思想道德风险防范(一)加强教育引导,筑牢思想防线。一是将廉政风险防范管理列为中心
16、职工的学习内容, 每季度至少安排一次廉政风险防范管理的专题学习。二是开展人生观、价值观、权力观和荣辱观教育,引导职工认真学习英雄模范人物和身边优秀人物的先进事迹,树立正确的人生观、价值观和荣辱观。三是开展法制教育和警示教育,剖析反面典型,使职工认清严重性和危害性,自学做警钟常鸣。四是开展职业道德教育,教育职工进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从政的责任感和自觉性,筑牢倡廉思想防线。(二)加强作风建设,营造良好氛围。切实转变工作作风,狠抓工作落实,扎扎实实地为群众办实事、做好事,树立求真务实的良好形象。把解决好广大农民最关心、最直接、最现实的利益问题作为首要任务,努力让广大农民得到实实
17、在在的利益。加强政治思想工作,注重人文关怀,使全中心上下形成“一家人、一条心、一股劲”的和谐氛围。(三)创新活动载体,提高自觉意识。结合中心实际,精心开展多种形式的主题实践活动。 如职工学习预防职务犯罪和倡廉工作的专题讲座,观看倡廉专题片。五、制度机制风险防范(一)加强领导,落实工作责任。成立廉政监管风险防范管理工作小组,小组具体负责廉政监管风险防范管理工作的监督、检查、考核工作,具体协调和实施廉政监管风险防范管理工作。(二)完善机制,规范权力运行。结合新形势、新任务的要求,对规章制度进行重新梳理, 把现有制度充实到廉政风险防范管理的各项防控措施中。 针对日常管理中存在的漏洞和薄弱环节,以及工
18、作实践中暴露出来的普遍性、 倾向性和苗头性问题, 及时改进和完善制度机制,用制度和机制预防风险的发生。(三)加强考核,严格进行监督。由廉政风险防范管理工作小组对廉政风险防范工作进行考核。召开座谈会、检查相关资料等方式,对廉政风险防范管理工作实行综合考核。对发生违纪违法案件的, 要依法依纪严肃惩处违纪违法人员。三、加强工作实效,提升责任意识。1、工作岗位。一是严格落实价格监测各项报告制度。二严把上报数据质量关, 及时准确上报监测数据。 三是提高监测人员的业务素质。一是进一步建立健全和严格落实信息上网的相关制度。二是努力提高政务信息工作人员的思想政治素质和业务水平。三是加强对上网信息的审核、复核。
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