工伤保险认定及报销医疗费程序.pdf

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1、1 工伤保险认定及报销医疗费程序申请享受工伤待遇资格认定程序1、单位员工发生伤（亡）事故后，若单位不出具事故报告（工伤证明）的，受伤员工本人（或亲属）可向社保机构提交享受工伤待遇资格认定申请书，申请工伤认定。申请人应携以下材料向社保经办机构（社保分局工伤股，以下同）申请工伤认定：(1) 员工和单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明；(2)；(3) 员工本人身份证和工作证 ( 或工卡 )；(4) 员工/ 用人单位伤（亡）事故情况材料( 如实叙述事故发生经过)；(5) 医疗诊断书或病历本；(6) 有关旁证材料 ( 如旁证、现场记录、照片、口供记录等)；(7) 工资表( 或工资记录 )和招工表 (

2、或从事本职工作的证明 )；(8) 单位、企业法人注册登记资料 ( 可到当地工商管理部门查询)；(9) 道路交通事故责任认定书 ( 属交通事故的 )；(10) 当地公安部门的证明材料(属刑事案件的 ) ；(11) 与认定相关的其他材料。2、社保经办机构收齐申请人提交的材料后，符合受理范围的，正式受理，向单位发出并进行调查取证， 30 天内作出认定结论，送达双方当事人。不符合受理范围的，出具享受工伤待遇资格认定申请不予受理通知书，送达申请人。2 社会工伤保险处理程序1、工伤事故发生后，单位应积极组织抢救，并及时通知社会保险机构（遭遇交通事故或意外伤害的，应同时报告交警部门或公安机关），同时保护好现

3、场以备调查。社会保险机构对员工的伤亡情况进行调查时，有关单位应积极配合，尽快填好工伤事故报告表交社会保险机构审核备案。单位如在事故发生后15 天内仍不书面通知社会保险机构的， 社会保险机构将不承担该工伤待遇的支付责任，一切工伤待遇由单位按广东省社会保险条例（下称条例）及其实施细则规定的标准负责支付。2、员工工伤医疗终结后，单位须向社会保险机构提出申请，由劳动能力鉴定委员会根据员工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996），对伤者进行劳动能力鉴定，确定残废等级。伤者在进行劳动能力鉴定时，须携带社保部门开具的鉴定介绍信，身份证原件及复印件，包括残情及面部的彩色3R照片 2 张，定点医

4、院诊断证明及出院证，重要的仪检报告单（如：MRI 、CT 、ECT ）等医疗资料。 非参保员工申请鉴定时还须携带单位的工伤证明（或社保部门的享受工伤待遇资格认定书）原件和复印件领取工伤待遇时，用人单位（劳动者保管材料时由劳动者提供）须提供定点医院的（ 1）住院医疗费结算收据及费用清单；（2）出院小结；（3）诊断证明书、完整的门诊病历记录；（4）重要仪检报告复印件；（ 5）门诊中药处方复印件；（6）评残鉴定书；（ 7）本人身份证原件及复印件；（8）1 寸证件相 2 张等有关资料向社保部门3 申领工伤待遇。（ 8）涉及待遇支付的其他证明材料。3、员工因工死亡后，单位应通知死者直系亲属到单位处理有关

5、善后工作，其直系亲属所需的交通费用、伙食费、住宿费等由单位按员工因工出差的标准报销。死亡员工家属持有效的户口本、结婚证、小孩出生证、直系供养亲属的身份证等证件的原件和复印件，以及市、县级以上公证机关开具的亲属关系证明等，到社保部门申领工伤待遇。委托他人申领待遇的，须到公证机关办理委托手续。工伤保险待遇参保员工发生工伤事故后, 社会保险机构根据广东省社会工伤保险条例（下称条例）及其实施细则支付其工伤保险待遇。医疗期间待遇：员工因工负伤后，应立即送附近医院抢救，伤情稳定后即转送往定点医院治疗、 因医疗条件所限需转上级医院治疗的要经单位和定点医院开具证明， 并报当地社会保险机构批准方可转院，伤情危急

6、的， 应在转院后三天内到当地社会保险机构补办转院报批手续、因工伤后需专项康复治疗的， 需到定点工伤康复机构进行康复，否则，所发生的一切费用由单位负责。需要门诊治疗的，就诊时应购买门诊病历本，由医生将有关用药治疗情况详细记录，否则，门诊治疗所发生的一切费用由单位支付。员工因工负伤医疗期间，单位不得解除或终止其劳动合同以及作开除、辞退处理。工伤医疗程序4 （一）一般原则 1 、参保职工治疗工伤应在市内定点医疗机构就医，情况紧急时可先在就近医疗机构急救， 伤情稳定后应及时转市内定点医疗机构继续治疗。非急诊原因在非定点医疗机构就医产生的费用，工伤保险基金不予报销。 2 、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险

7、药品目录、工伤保险住院服务标准按国家和省市相关规定执行，符合上述规定范围的， 由工伤保险基金支付。超出上述规定范围的，均为自费项目。社会保险机构不予承担。 3 、参保职工疑似职业病的， 参保单位应及时将参保人送往省卫生行政部门指定的职业病诊疗机构（广东省职业病防治院、 东莞市疾病预防控制中心）诊断、治疗。（二）门诊治疗 1 、参保职工因工伤在市内定点医疗机构进行门诊治疗的，应挂社会保险门诊号。 工伤医疗规定范围的治疗项目和药品使用社会保险双联专用处方， 其他使用普通处方。 未使用社会保险双联专用处方的门诊费用，工伤保险基金不予支付。5 2 、工伤医疗门诊费用以现金支付，在医疗终结后备齐相关资料（划价收款后社会保险双联专用处方第一联和相对应的医疗费收据、每次就诊门诊病历记录、 疾病诊断证明、 重要检查报告单等） ，到社会保险经办机构办理报销手续。（三）住院治疗学习是成就事业的基石参保单位和职工应按规定办理社会保险入院登记、自费项目签字、 出院结算等手续。