2022年2022年急诊科护理记录书写样例 .pdf

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1、护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象 ：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录， 危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、 治疗、护理等均应写清楚时间，

2、 重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如 08：00 T P R BP SO2， 护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查，08： 30 T P R BP SO2， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力

3、是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级 能对抗较大的阻力，但比正

4、常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：姓名诊断 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） 心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00 遵医嘱给予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味， 08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -

5、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17 小时患者神志清楚（神清） ，痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5 升分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤： （前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10 分钟患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动

6、性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30 分钟患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm ，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤 338cm3，, 伴流血不止， 左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10 小时患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升分，遵医嘱予NS 10

7、0ml+氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3 小时患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2 升分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、

8、重） ，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2 升分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39约 10 分钟，抽搐 35 分钟患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6 升分，建立静脉通道，静推地西泮 5mg，地塞米松 3mg，静滴 NS 100ml+赖氨匹林 0.45g。1 分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳

9、痛（观察有无腹膜刺激征） ，既往有胃病史 5 年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3 升分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次分， HR108次分，右侧上下肢体乏力0 级，即予鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道，半卧位等处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 电击

10、伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20 分钟患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一23cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度 22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸 12 次分，呼吸比，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予 * * 静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1 小时 10 分钟，

11、患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime 辅助控制通气，参数调节如下： T：0.4L F：14 次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在 50%60% 之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30 分钟） ，患者仍无自主呼吸

12、及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20 分钟，送入我院 07 ：55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml ，呼吸次分，呼吸

13、比，氧浓度 % ，几点钟，吸痰1 次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5 分钟患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救昏迷查因：陪人代诉：头痛5 天，昏迷 1 小时患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等

14、大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3 升分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。全身多管道护理记录样例：患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23

15、cm ，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素 2mg,用量 5mlh，胃管固定好，通畅，有棕色名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。2:20pm 患儿烦躁不安 ,无抽搐 ,体温正常 ,

16、BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大 ,3.5m m,对光反射灵敏 ,给 予 6%水合氯醛15ml 后稍缓解 . 2:40pm 患儿出现打鼾 ,呼之不应 ,双侧瞳孔不等大左4mm,右4.5mm 对光反射迟钝 ,立即给予吸氧 , 上心电监护 ,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大 , 直径 4mm 但光反射仍然迟钝 . 4pm 双侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm 右 4mm 对 光 反 射 消 失 ,HR100180bpm 有 抽 动 症状 ,R30 次 / 分 , 持 续 吸 氧未 出 现 发 绀5:30pm HR130bpm R15 次

17、/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失 ,阵发 性 颤 动 , 抽 搐 ,角 弓 反 张状 ,给 予6%6% 水 合 氯 醛 灌 肠 . 6pm 患 儿 神 志不 清 ,抽 泣 样 呼吸,HR120bpm,心音弱 ,双瞳孔等大4mm 光反射消失 , 压眶反射弱 . 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停 ,立即胸外按压 ,肾上腺素o.3mg 尼可刹米0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV .心跳无改变,无自主呼吸 . 6:35pm 肾上腺素0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳. 6:40p

18、m 肾上腺素0.33mg 6:45pm 尼可刹米0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm 光反射及压眶反射无 ,无角膜反射 6:46pm 肾上腺素0.5mg 6:50pm 尼可刹米0.1875 肾上腺素0.5mg 6:54pm 肾上腺素0.5mg 异丙肾上腺素0.5mg 胸外持续按压至7:05pm 仍然没有自主呼吸和心跳征求 家长意见 ,终止抢救宣布临床死亡 .。患者李XX, 女, 岁, X 主因心悸 ,咳嗽 , 咳痰半月 于年 月日以 肺部感染 , 心律失常 ,房性早搏 ,室性早搏 ,老年性痴呆 ,褥疮 入院.入院后予抗感染 ,抗心律失常 ,加强护理 ,平喘,吸痰 ,吸氧 ,心

19、电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显 . 今晨痰多 ,反复多次吸痰 .8:30AM 患者病情加重 ,出现呼吸困难 ,时测血压159/123mmHg,心率自112 次/分降到70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰 ,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至3040 次/分,速予胸外心脏按压 ,静推 肾上腺素2mg 后,心电监护示患者心率升至6080 次/分,但听诊心音弱 ,未触及颈动脉搏动 .3min 后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米0.375g,洛贝林3mg 依次静脉推注 , 心率上升至100120 次/分(心电监护显示 ) ,呼吸音消失 ,速请麻醉科予气管插管,人 工辅助呼吸

20、 .9:02AM 心电监护示心室颤动 ,及时予300J 的电除颤1 次,心律未见恢复 .家属自动放弃抢救 .整个抢救过程是在XX 医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08 分突发胸前区疼痛 ,呼吸气促 ,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在 55-60 次/分之间 ,II 导联可见到病理Q 波,ST 段明显上抬 ,血压测不到 .查体: 双肺呼吸音粗 ,可闻及明显干湿罗音.心率 :55 次/分,律不齐 ,心音低钝 .考虑可能存在心梗再发 ,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络 ,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg 皮下注射 ,急查床边心电图

21、,血常规 , 急诊生化 ,心酶五项 ,肌红蛋白 ,肌钙蛋白 ,10min 患者胸痛明显缓解 ,心率波动在55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。今日下午15:40 分患者诉胸闷痛 ,面色紫绀 ,呼吸困难 ,床边心电监护示40-60 次/分,律 不齐,血压测不到 ,颈动脉搏动微弱 ;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊 辅助通气 ,高流量吸氧,停用硝酸甘油 ,并予以肾上腺素1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴胺 20mg 升压 ,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg 加入生理盐水250ml 中静滴维持升压; 16: 患者床边心电机示心率波动在50-65 次

22、/分, 至 00 血压仍测不到 , 予以阿托品0.5mg 静推以兴奋心脏 ,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J 电除颤一次 .并予以肾上腺素1mg 静推 ,异丙肾上腺素10mg 加入生理盐水100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针20ml 静推以益气回阳 ,并予以林格氏液500ml 静滴 以扩容 ,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣 ,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg 静推 ,阿托品0.5mg 静推以兴奋心脏 ,并予以200J 电除颤一次 , 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重

23、,已向患者家属交待病情 , 患者家属表示理解 ,并要求积极抢救 .嘱下班医生密切观察患者病情变化。心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2 分钟患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在， P29 次分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg 静推，阿托名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 品 1mg 静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助

24、通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品 1mg 静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素 5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg 静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg 静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：度房室传导阻

25、滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg 静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）静脉输液反应的预防及护理输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦，重者可置患者于死地。输液反应是一种非治疗效应， 它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休

26、克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。1、处理：输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭输液并测量生命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现场抢救，将患者输入中的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起现场急救，待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处理的情况做记录，对于更换下的液体必要时应交有关部门做检验。2、预防措施：(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持室内不被污染。(2)配药前要检查药品是否过期、变质，瓶盖有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无变质、沉淀。(3)注意配伍禁忌， 尽量采用单一用药方法以防药物的相互作

27、用而造成输液反应。(4)输液速度不宜过快，应根据患者的病情需要、年龄及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。 (5)加强病房巡视，密切观察患者病情变化。(6)对使用静脉留置针的患者，要注意无菌护理，掌握留置针的留置时间及对家属的卫生宣教。3、护理(1)输液反应体温过高者，除按医嘱给予抗过敏药、激素治疗外，可以辅以物理降温，可用温水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。(2) 患者若出现循环过重的症状，表现为呼吸困难，气促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰，肺部湿啰音。应立刻减慢滴速或停止输液，给患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流并同时报告医生。立即给以氧气吸入，氧流量为68L/min，用 30%

28、50%的酒精湿化。遵医嘱给予强心利尿剂并严密观察生命体征的变化。(3)注意保暖， 患者未脱离危险期， 不宜搬，严格记录出入量。(4)心理护理：由于患者出现输液反应会导致其恐惧、紧张的心理，此时要多关心、体贴患者，并科学的解释输液反应发生的原因、特点及治疗方法，以消除其恐惧心理，积极配合治疗，以利于病情的尽快恢复。4 、总结输液反应的发生重在预防，如果医院做好进药把关，医务人员在做治疗的过程中严格执行无菌操作，做好三查七对，加强巡视，可有效地把输液反应降到最低。出现输液反应后，医务人员一定要重视，积极进行治疗和救治，做到早发现、早处理，以减轻患者的痛苦，保证患者的安全，从而也确保护理质量的安全，提高护理质量。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -