特种设备使用单位安全隐患自查自改表.pdf

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特种设备使用单位安全隐患自查自改表使用单位名称（盖章）联系人电话地址乡镇、 街道、社区序号自查项目锅 炉压力容器电 梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯自动扶梯自动人行道货梯1 在用数量2 注册登记数量3 未注册登记数量4 检验有效期内数量5 超期未检数量6 安全附件（安全阀、压力表等）检定情况7 持证作业人员数8 未持证上岗人数9 管理机构有机构名称：无10 管理人员有专职人 兼职人无安全管理员是否持证有无11 安全管理制度已制定未制定12 事故应急救援预案已制定未制定13 安全技术档案已建立未建立14 维护保养按规定维护保养未按规定维护保养15 其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真是情况负责。申明人（法人或负责人）：本表一式两份：一份由特种设备监督管理部门备案，一份被检查单位留存。