Q／SY1565-2013《炼油化工建设工程监理规范》表格部分.pdf

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1、91 A 类表（承包单位用表）1）表A.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表。2）表A.2 开工报审表。3）表A.3 复工报审表。4）表A.4 分包单位资格报审表。5）表A.5 施工控制测量成果报验表。6）表A.6 工程材料 /设备 /构配件报审表。7）表A.7 报审 /验表。8）表A.8 分部 /单位工程报验表。9）表A.9 工程中间交接报审表。10） 表A.10 工程交接报审表。11） 表A.11 监理通知回复单。12） 表A.12 工程款支付申请表。13） 表A.13 施工进度计划报审表。14） 表A.14 费用索赔申请表。15） 表A.15 工程临时 /最终延期申请表。16） 表A

2、.16 工程质量事故处理方案报审表。17） 表A.17 主要施工设备进场报审表。18） 表A.18 设备 /管道系统试压报审表。19） 表A.19 单机试车报审表。92 表 A.1 施工组织设计 /（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已根据施工承包合同的相关规定完成了工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案施工方案承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日

3、审查意见（根据需要进行审批）：建设单位（盖章） ：建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。93 表 A.2开工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于年月日开工，请核查并签发开工指令。附：1. 开工报告；2. 证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章） ：建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包

4、单位、施工单位各一份。94 表 A.3 复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以批准。附：1. 复工报告；2. 证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章） ：建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。95 表 A.4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单

5、位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 承包单位对分包单位的管理制度分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。96 表 A.5 施工控制测量成果报验

6、表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1. 施工控制测量依据资料；2. 施工控制测量成果表。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。97 表 A.6 工程材料 /设备 /构配件报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位于年月日进场的用于工程部位的（工程材料 /设备 /构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。附：1. 工程材料 /

7、设备 /构配件清单2. 质量证明文件3. 自检记录和结果施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。98 表 A.7 柴油成品罐组、桩基工程权重分配报审 /验表工程名称：中委合资广东石化2000 万吨 /年重油加工工程-柴油成品罐组、及辅助设施编号：致：北京兴油工程项目管理有限公司我单位已完成了柴油成品罐组、桩基工程权重编制工作， 经自检合格， 现报上该工程报审/验表，请予以审查和验收。附：检验批 /分项工程质量自

8、检结果关键部位或关键工序的质量控制措施其它施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。99 表 A.8 分部/单位工程报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成（分部 /单位工程），现将相关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。附：分部 /单位工程质量检验表分部 /单位工程质量资料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章

9、）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。100 表 A.9 工程中间交接报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章） ：建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。101 表 A.10 工程交接报审表工程名称：编号：

10、致：（项目监理机构）我方按合同要求完成了工程，经自检合格，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章） ：建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。102 表 A.11 监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位收到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理

11、（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。103 表 A.12 工程款支付申请表工程名称：编号：致（项目监理机构）我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写） ，现报上工程付款申请表及相关资料，请予以审查并开具工程款支付证书。. 附件：1. 工程量清单；2. 计算方法。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。104 表

12、 A.13 施工进度计划报审表工程名称：中委合资广东石化2000 万吨 /年重油加工工程-柴油成品罐组、及辅助设施编号：致北京兴油工程项目管理有限公司我方根据施工合同的相关规定，已完成柴油成品罐组、桩基工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工总进度计划阶段性进度计划。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。105

13、表 A.14 费用索赔申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定， 由于的原因， 我方申请索赔金额 （大写），请予以批准。索赔的理由及经过：附近：索赔金额的计算证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意 /不同意索赔的理由：附件：索赔金额的计算项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。106 表 A

14、.15 工程临时 /最终延期申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。合同交工日期：申请延长交工日期：附件：1. 工程延期的依据及工期计算2. 证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：同意临时 /最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表

15、一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。107 表 A.16 工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）. 年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故报告（编号：） ，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附：事故详情及处理方案施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：同意此事故处理方案。不同意此事故处理方案，修改后再报。按以下意见修改后执行：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机

16、构、总包单位、施工单位各一份。108 表 A.17 主要施工设备进场报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。附：1.主要施工设备、机具及检测设备、工具清单2.证明文件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文件和相关要求，准许/不准许进场。不准许进场原因如下：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单

17、位各一份。109 表 A.18 设备 /管道系统试压报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按合同要求完成了设备 /管道系统试压准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试压。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。110 表 A.19单机试车报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查

18、意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。111 B 类表（监理单位用表）1） 表B.1 总监理工程师任命书2） 表B.2 开工令。2） 表B.3 监理工程师通知单。3） 表B.4 工程暂停令。4） 表B.5 监理报告。5） 表B.6 旁站记录。9） 表B.7 复工令。10）表 B.8 工程款支付证书。16）表 B.9 平行检验记录。11）表 B.10 工程临时 /最终延期审批表。12）表 B.11 费用索赔审批表。13）表 B.12 监理备忘录。112

19、 表 B.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。113 表 B.2 开工令工程名称：编号：致：（承包单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：. 年月日。附件：开工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。114 表 B.3 监理工程师通知单工

20、程名称：编号：致：（承包单位）事由：内容：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。115 表 B.4工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，对本工程的部位（工作）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。116 表 B.5 监理报告工程名称：编号：致：（主管部门）由（承包单位）施工的（工程部位）存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：监理通知

21、/工程暂停令，但承包单位未整改/停工，特此报告。附：监理通知工程暂停令其它项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。117 表 B.6 旁站记录工程名称：编号：承包单位日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：旁站监理情况：发现问题：意见和建议：备注：项目监理机构（盖章） ：旁站人员（签字） ：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、承包单位各一份。118 表 B.7复工令工程名称：编号：致：（承包单位）我方发出的编号为停工令，要求暂停部位（工序）施工

22、，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。119 表 B.8工程款支付证书工程名称：编号：致：（建设单位）根据承包合同的规定，经审核单位的付款申请和报表，并扣除相关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：） 。请按合同规定及时付款。其中：1. 承包单位申报款为：2. 经审核承包单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：1. 承包单位的工程付款申请表及附件；2. 项目监理机构审查记录。项目监理机构（盖章）：总

23、监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。120 表 B.9平行检验记录工程名称：编号：施工部位检验时间检验项目：检验依据：检验方式：检验结果（结论） ：问题及处理情况：相关监理文件索引：检测报告检评记录监理工程师通知工程暂停令其它项目监理机构（盖章） ：监理工程师 /监理员（签字） ：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、承包单位各一份。121 表 B.10工程临时 /最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据承包合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时 /最终同意工

24、期延长日历天。 使交工日期 （包括已指令延长的工期）从原来的年月. 日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。说明：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。122 表 B.11 费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据承包合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）。理由：索赔金额的计算：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。123 表 B.

25、12 监理备忘录工程名称：编号：致：抄报：抄送：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日124 C 类表（各方通用表）1） 表C.1 监理工作联系单。2） 表C.2 工程变更单。125 表C.1 监理工作联系单工程名称：编号：致：事由：内容：发文单位（盖章） ：负责人（签字） ：年月日126 表C.2工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附：变更内容变更设计图相关会议纪要其它变更提出单位（盖章） ：负责人（签字） ：年月日工程数量增 /减费用增 /减工期变化承包单位（盖章） ：项目经理（签字） ：年月日设计单位（盖章） ：设计负责人（签字） ：年月日项目监理机构（盖章） ：总监理工程师（签字） ：年月日建设单位（盖章） ：负责人（签字） ：年月日