2022年2022年戒烟门诊登记表 .pdf

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1、学习资料收集于网络，仅供参考学习资料戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。吸烟者填写：吸烟者姓名：_ 联系电话： _填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约： _年_月_日时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -

2、 - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料1、性别（1）男（2）女2、年龄： _周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/ 中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府 / 事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去 30 天内，你平均每天吸

3、多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？_年（如果不到1 年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5 分钟以内（2）6-30 分钟（3）31-60 分钟（4）60 分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料11、你是否使用过下列产品来

4、帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药 / 中医针灸（8）其他_ 12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30 天之内（3）30 天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是? （1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮 _盒（3）酒石酸伐尼克兰 _盒（4）中药盒/ 副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：_年_月_日请将联系电话（用于随访）和

5、随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名： _ 以下部分由医生填写名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料一个月随访：1、过去 30 天内，你的身体情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差2、与 30 天前相比，体重有变化吗？（1）增加 _公斤（2）减少 _公斤（3）没有改变（4）不知道3、 （如果是面对面随访）CO测量值（

6、或色）4、过去 7 天内，你平均每天吸多少支烟？（1）没有吸过（2）偶尔吸，平均一周吸支（3）每天吸支5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）悦亭（3）畅沛（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中医药 / 针灸（8）其他6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？（1）自己决心（2）医生帮助（3）药物支持（4）家人支持（5）电子烟（6）没有帮助7、你起床后多久吸第一支烟？（1）5 分钟以内（2）6-30 分钟（3）31-60 分钟（4）60 分钟以上8、过去 30 天内，你尝试过戒烟超过24 小时吗？（1）有，共 _次，最长一次坚持_天不吸烟（2）没有9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？（1）烟瘾发作时（2）当感到有压力时（3）与人争执时（4）感到悲伤或遇挫折时（5）喝酒、咖啡或茶时（6）身边有其他吸烟者时（7）其他医生 / 护士签名： _ 随访日期： _年_月_日随访方式： 1.电话 2.面访 3.失访已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -