使用外购药品知情同意书(参考版).pdf

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使用外购药品知情同意书(参考版 ) 患者姓名 :_ 性别:_ 年龄:_ 联系方式 :_ 科室:_ 床号:_ 住院号 /门诊号 :_ 因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。但使用该药物可能发生不良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于 ) : 1.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应而产生的损害 ;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症; 2.非本院采购药品，质量来源不能完全确保。3.外购药品疗效可能不能达到预期。4.增加医保费用外的自费费用负担。外购药品必须从正规的医疗机构或正规的药店购买, 已提醒索要和留存有效购销凭证，因外购药品价格不统一可能导致药费增加。医师没有指定外购药品的药店( 含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构的同类药房。医生签字 : 签字日期 : 年月日时分经过医生告知， 本人已充分理解上述谈话内容的含义。经慎重考虑，本人对使用外购药品可能出现的风险表示充分理解，并相信医护人员将竭尽全力救治。 由于病情需要， 本人同意并授权医院使用外购药物并愿意承担由此产生的一切风险，签字为证。患者签名 : 家属签名 : 与患者关系 : 签字日期 : 年月日时分