高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度.pdf

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高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度1、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南 、 高血压患者健康健康管理服务规范、2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识与技能。3、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。4、促进“高血压、糖尿病患者健康管理俱乐部”等活动小组的建立，为慢性病患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。5、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。6、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。7、做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。8、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。