《三级医院评审》介入评审标准.pdf

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1、评审标准评审要点4211 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。4 21 1 1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基 本 要求。【】1所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致， 有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。2介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。5相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。1、比对执业注册证和所开展

2、的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目 （如心血管介入）准入资格批文；2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病等介入诊疗；3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况；4、提供介入诊疗应急预案与工作流程；5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知效率。【】符合“”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【】符合“”，并1根据临床需要，能提供24 小时介入诊疗服务。2相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。现场检查介入科2

3、4 小时连续工作制度落实情况和相关科室配合情况。4 21 1 2 有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。【】1有血管造影或介入导管室， 设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（3）配备 800，120以上并具有电动操作功能、 数字减影功能和“路途”功能， 影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。2有磁共振（）、计算机线断层摄影（）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。3有设备使用及维护技术人员， 有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。1、现场检查导管室设置、

4、设备配备、急救药品配备等是否符合上述要求；2、现场检查 CT 、MRI和超声等设备和专业诊断队伍情况；3、 现场检查设备维护技术人员力量、影像诊断质量管理的相关措施以及设备维护保养记录。【】符合“”，并1有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。2主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。1、检查设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录；2、检查主管部门对大型仪器设备使用与维护情况的监管与评价记录， 对存在问题有改进措施。【】符合“”，并1大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（） 。2设备维修响应及时，保障安全运

5、行，保障临床需要。1、检查 PACS 运行管理情况；2、现场模拟设备紧急维修，响应及时。4212 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。4 21 2 1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。【】1根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。2有相关人员培训计划、培训方案并考核。1、检查介入诊疗技术管理规范实施细则文件与管理流程；2、检查有相关人员培训计划、培训方案和考核记录【】符合“”，并1相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90% 。2有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措

6、施。1、现场考核相关人员掌握岗位技术操作规范情况，考核合格率90% 。2、检查主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查记录资料， 对存在问题有改进措施。【】符合“”，并1持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。2相关人员技术操作规范考核合格率 100% 。1持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。2相关人员技术操作规范考核合格率 100% 。4 21 2 2 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。【】1有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓， 并能遵循。2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3人员资质符合介入诊疗项目执业要求。4具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专

7、业技术人员。1、检查并询问各级各类人员岗位职责、相关人员知晓率；2、检查专业技术人员经介入治疗专业技术培训合格证书；3、检查相关人员资质证书；4、了解开展介入诊疗科室专业技术人员配备情况。【】符合“”，并1主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。1、检查主管部门对人员上岗情况定期检查记录，对存在问题有整改措施；2、检查对相关人员培训后上岗能力2有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。的评价资料。【】符合“”，并持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。4213 掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定

8、期质量评价。4 21 3 1 有介入诊疗医师资质的授权管理。【】1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。2在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少 1 名为副主任医师），并有记录。1、检查对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程及其落实资料；（个人申报、科室讨论、科主任签名认可、医院科学技术委员会审批）2、检查 10 份介入科病历， 了解术前讨论情况。【】符合“”，并1授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。2主管部门对执行情况有检查， 对存在问题有改进措施。1、检查医师授权管理情况和技术能力评价记录；2、检查主管部门对执行情况的检

9、查记录，对存在问题有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理， 相关资料完整。4 21 3 2 掌握介入诊疗技术的适应证和 禁 忌症，履行知 情 同意，保障患 者 安【】1各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证， 并严格执行，2介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历， 检查患者，确认手术适应证。3介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。1、检查 10 份介入科病历， 重点检查介入诊疗技术的适应证与禁忌证、 手术前访视、术前讨论与介入诊疗方案确定、履行告知义务等要求落实情况；2、现场

10、询问相关医师对上述要求的知晓率。全。4在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、 手术风险、术后注意事项、 可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等， 并签署知情同意书，保存在病案中。5相关医师对上述要求知晓率 100% 。【】符合“”，并1由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知2科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。3主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价， 有改进措施。1、现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况；2、检查科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结资料；3、检查主管部门

11、对介入诊疗技术适应症有监管与评价记录，有改进措施。【】符合“”，并有介入诊疗病例适应症符合率 100% 。介入诊疗病例适应症符合率100% 。4 21 3 3 有介入诊疗工作制度、技术操 作 常规，开展质 量 控制，定期质 量 评价。【】1医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、 技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。2各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。1、提供介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责；2、询问各级各类人员对相关制度和岗位职责得知效率。【】符合“”，并1有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。2对介入

12、诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。1、检查院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、 总结、对介入诊疗质量有定期评价和分析等文字资料， 对存在问题有整改措施。2检查患者随访资料。3对术后患者进行随访。【】符合“”，并1持续改进有成效，规范实施介入诊疗。2对术后患者诊治效果随访率90% 。1持续改进有成效，规范实施介入诊疗。2统计登记本和随访记录，对术后患者诊治效果随访率 90% 。4 21 3 4 有消毒隔离制度。【】1介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。2按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。3对相关人员有培训与教育。4相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓

13、， 并执行。1、检查医院感染管理部门对介入手术科的监测记录；2、检查导管室的消毒隔离制度；3、 检查对相关人员培训与教育记录；4、检查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓率和执行情况。【】符合“”，并院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。检查院科两级按照制度和流程要求定期检查落实记录，对存在问题与缺陷有整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效， 环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。持续改进有成效， 环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。4214 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。4 21 4 1 有介入诊疗器材购入、使

14、用登 记 制度，保证【】1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材1、检查介入诊疗器材购入、使用登记制度，抽查 2 种器材的供应商和厂家，进行现场联系；2、检查病历中器材使用识别标志的记录；3、检查一次性介入诊疗器材使用流器材来源可追溯。使用的识别标志的记录。（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。（3）所有一次性器材毁形并记录在案。2所有诊疗器材均有合格的相关证件。程、毁形记录；4、检查所用器材的相关证件。【】符合“”，并1有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。2对发现问题和缺陷有总结、分

15、析及整改措施。检查多部门（医疗、设备、院感等）联合监督管理、定期联合检查记录，对发现问题和缺陷有总结、 分析及整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范， 可追溯，无违规采购、使用案例。持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。4215 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4 21 5 1 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。【】1有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4患者的敏感器官和组织有防护。5定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练

16、， 并有考核。6定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。7定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。1、提供职业病危害控制效果放射防护评价报告；2、提供放射诊疗和放射防护管理制度；3、现场检查放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计和患者敏感器官防护情况；4、提供培训、演练和考核记录；5、提供定期对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、 监测和检查的相关记录；6、检查相关人员健康档案。【】符合“”，并主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。检查主管部门和科室对制度落实情况定期检查的记录，对存在问题与缺陷有整改措施。【】符合“”，并持

17、续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定， 无职业危害事件发生。4216 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4 21 6 1 有具备资质的人员组成的质量与安全管 理 小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。2有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3对相关

18、人员有培训与教育计划，并落实。4有质量与安全管理计划并组织实施。 5 科室相关人员熟悉相关制度和计划。1、提供科室质控小组名单；2、提供科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规；3、提供质控小组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供相关人员培训与教育计划及培训记录；5、现场检查科室相关人员对相关制度和计划的知晓率。【】符合“”，并1科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。2根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。3主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理。1、检查科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行

19、分析、总结、反馈，提出改进意见等相关文字记录；2、管理制度符合当前管理要求；3、主管部门对科室质量管理情况的评价记录。【】符合“”，并科室有完整的质量管理资料， 体现质量与安全持续改进。科室有完整的质量管理资料， 体现质量与安全持续改进；4 21 6 2 有质量与安 全 指标，定期开 展 评价。【】1有质量与安全指标。2 科室定期开展评价活动，有记录。3相关人员知晓本科 / 室/组的质量与安全指标要求。1、提供质量与安全指标；2、检查科室对质量和安全指标定期开展评价活动的记录；3现场检查相关人员知晓本科/ 室/组的质量与安全指标要求；【】符合“”，并1本科 / 室/ 组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标， 评价有记录。2院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。1、检查本科室对质量和安全指标定期开展评价活动的记录；2、检查院科两级对监督检查结果的评价记录，有改进措施【】符合“”，并1科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2 主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症低于 05% 。（3）介入诊疗技术相关死亡率低于 05% 。1、科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效；2、随机抽查 2 个科室各 20 份病案，统计上述指标。