2022年2022年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表 .pdf

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1、1 附件：2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表（总分300分）检查项目指标要求检查方法标准分扣分标准扣分及原因得分一、组织管理（40 分）（一）成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、临床科室等部门负责人参加；制定本医疗机构抗菌药物临床应用专项治理实施方案。查阅文件、有关记录6 无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣2 分，无具体方案扣 4 分。（二）医院医务部门是抗菌药物临床应用管理的职能部门；医务部门领导、组织医院药学部（药剂科）、感染管理科、临床微生物生室及各临床科室开展抗菌药物临床应用管理相关工作。查相关文件资料及现场考查

2、6 未明确医务科职能扣6 分；明确但医务部履职不力扣2-4 分。（三）制定本机构抗菌药物临床应用管理制度 及 抗菌药物分级管理目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。查阅文件、有关记录6 缺一项管理制度扣3 分。（四）对各级各类医务人员进行抗菌药物管理制度、临床合理使用知识的培训，有培训、考核记录。查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员6 无培训、无记录扣6 分；少一项知识培训扣 2 分。（五）医疗机构负责人与临床科室签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，指标符合专科特点；各临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。查有关文件、指标及活动记录8 抽查

3、内外科各1 个科室：无具 体针 对 性指 标每 科扣 2分；缺评价小组每科扣1 分；评价小组无活动记录每科扣1 分。（六）建立医院抗菌药物处方点评制度和办法，点评结果向全院公示，并建立奖罚制度。现场检查点评记录及公示、奖罚结果8 无制度和办法扣4 分，点评无记录和公示扣 4 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 2 检查项目指标要求检查方法标准分扣分标准扣分及原因得分二、技术支撑体系建设（60 分）（一）二级以上医

4、疗机构设置感染性疾病科、临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。现场检查，查阅记录10 未设置相关部门缺一个部门扣 2 分；无相关专业人员缺一项扣 2 分；相关专业技术人员未参与抗菌药物应用管理每专业扣 1 分。（二）运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，对排名前 5 位抗菌药物，抽查处方和医嘱，评估使用适宜性。查阅资料，每年不得少于 2 次10 无相关统计方法扣5 分，未及时、定期分析评估扣5 分（三）对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列、频繁

5、超适应证、超剂量使用、频繁发生不良反应的抗菌药物，及时采取有效干预措施（暂停该抗菌药物的采购与使用等）。查阅资料10 未实施干预扣 10 分，无干预效果扣 5 分。（四）按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。查阅资料（此项由省临床用药与省医院感染管理质控中心提供数据）10 未及时报送扣 10 分，报送不符合要求扣 5 分。（五）加强临床标本微生物检验和药敏试验工作。接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于 30% 。查阅资料10 比例低于 30% ，每下降 1% 扣1 分，扣完为止。（六）建立细菌耐药预警机制，定期

6、对病原菌分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。查阅资料10 无汇总分析扣 10 分，未向全院通报扣 5 份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 3 检查项目指标要求检查方法标准分扣分标准扣分及原因得分三、购用管理（80 分）（一）医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向卫生行政部门备案现 场 检 查 备 案 表（结合卫生行政部门提供的数据）10 无备案表扣 10分；调整采购目

7、录未及时更新备案表扣5分（二）二级及以上医疗机构严格按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，从省药品集中采购中标目录中(非公立医院除外 ) 购进抗菌药物。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 未使用批准公布的药品通用名采购药品扣 1 分/ 种；发现使用中标目录外的品种扣2分/ 种。（三）医院按照向卫生行政部门备案的采购目录购用抗菌药物；购进抗菌药物品种三级医院不得超过50 种，二级医院不得超过35 种；特殊感染需使用采购目录以外的抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 未按照备案的目录采购抗菌药物扣 3 分/ 种；品种每超过1 个扣 5 分；特殊用药未

8、按规定启动临时采购程序的，每次扣 5 分。（四）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 品规超过 1 个扣 2 分。（五）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5 个品规、注射剂型不得超过8 个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 品规超过 1 个扣 5 分。（六） 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 品规超过 1 个扣 5 分。（七）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规。查阅医疗机构药品供应目录、

9、现场考查10 品规超过 1 个扣 5 分。（八）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 个品种（一品两规）。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10 品规超过 1 个扣 5 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 4 检查项目指标要求检查方法标准分扣分标准扣分及原因得分四、临床应用指标控制(120 分) （一）落实抗菌药物分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物。查阅资料，并当场抽查门急诊处方5张和外科、呼吸科、ICU

10、在架病历 5份，检查执行情况。10 发现每 1人次超权限扣 1分。（二）门诊处方合格率。抽查当日普通门诊处方 100 份5 不合格或不规范处方扣0.5分/ 张，扣完为止。（三）门诊抗菌药物处方比例不超过20% 。抽查当日普通门诊处方 100 份5 每超过 1% 扣 1 分。（四）住院病历抗菌药物使用率不超过60% 。抽查连号出院病历50份，加上 ICU病历 10 份，I 类切口手术病历 20 份， 介入手术病历 20 份20 针对抽查的 100 份病历计算抗菌药物使用率，每超过1%扣 1分，扣完为止。（五）抗菌药物使用强度控制在40DDD 以下。统计指定时间段内医疗机构抗菌药物总 DDD 值及

11、床日数20 每超过 1DDD 扣 1 分。（六）外科手术预防用药时机（术前0.5-2 小时）。抽查 I 类切口手术病历 20 份10 一例不符扣 2 分。（七） I 类切口手术预防用抗菌药物不超过24 小时。抽查 I 类切口手术病历 20 份10 一例不符合要求扣2 分。（八） I 类切口手术预防用抗菌药物不超过30% 。抽查 I 类切口手术病历 20 份20 每超过 1% 扣 1 分。（九） I 类切口预防用抗菌药物应符合卫生部（2009）38 号文件要求。抽查 I 类切口手术病历 20 份10 一例不符扣 2 分。（十）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30% 。抽查介入手术病历20份10 每超过 1% 加扣 1 分。注：每条款扣完该项分值为止，不多扣分和倒扣分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -