2022年《医院信息系统》知识梳理 .pdf

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1、医院信息系统Hospital Information System一、信息、数据和知识（一）含义1、数据：散在的、无关的，或按一定规律排列组合的事实、数字或符号。2、信息：(1)用来减少 “ 随机不确定性 ” 的东西。(2)一种事物的存在方式和运动状态的表现形式。(3)是根据人们的目的、按照一定的要求、进行加工处理所获得的“ 有用 ” 的数据。3、知识：与用户的能力和经验相结合的，并用于“ 解决问题 ” 的信息或 “ 产生新知识 ” 的信息。（二）信息、数据和知识的联系与区别1、联系与区别（1）数据是信息的原料（2）信息是知识的原料2、案例 1：（1）临床数据处理的循环过程图（2）临床数据处理

2、循环图解析：信息是源于对数据的解释，并反馈给医生；对大量的相似患者和过程中收集，并对已解释的数据进行归纳性推导，引出新知识，增加到医学知识体系中；新知识可被用来进一步解释数据，引出更为重要的信息；3、案例 2：基于信息的诊断治疗循环图二 、医学信息学概述（一）特征：医学信息学是一门计算机、信息等科学和医学科学交叉的新兴学科，兴起于20 世纪 70 年代（二）含义名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - （1）将计算机技术

3、应用到医学所有领域医疗保健、教育及其研究【77 年，医学信息学第三次世界大会】（2）运用信息、计算机、认知科学等的理论、技术和方法，研究医学信息的性质和运动规律，进行医学信息的采集、加工、存储、传输、分析、利用以至于医学知识的表述，为临床决策提供支持，以改进医疗卫生保健服务，提高医疗卫生保健质量，为广大居民提供经济、优质、高效和安全的卫生保健。（三）常用研究方法1、基本对象（1）信源 (发出信息的来源)：有哪些、及其能发出多少信息。（2）信宿 (信息的接受者 )：有哪些、及其能接受多少信息。（3）信道 (信息的传输媒介)：有哪些、及其信息流量问题。（4）语义信息：信息的逻辑含义，用于揭示事物运

4、动变化的意义；借助自然语言去领会和解释。（5）语用信息：事物运动状态及其状态变化方式对观察者有什么样的价值和效用。2、常用研究方法（1）医学信息的采集、加工、传输、存储、分析和利用（2）计算机和网络通信技术：包括计算机软硬件系统和应用系统，因特网协议标准、局域网和互联网、网络管理和网络安全技术等。（3）信号处理和医学成像技术：包括随机信号提取、分析、变换、滤波、检测、估计与识别，数字图像采集、存储、检索、表达和像素关系，图像变换、增强、恢复、重建、分类、切割，以及分子影像成像技术。（4）人工智能：检索技术，知识表示和推断，机器学习（判别分析、特点抽取、错误估计、聚类分析）等。（5）医学决策分析

5、方法：决策树、对策论、敏感性分析等。（6）数据安全：计算机网络环境中的保持数据的机密性、完整性和确证性的问题；尤其是：数据安全密码技术是关键（密码算法、密钥管理、数字签名、身份认证、安全协议等） 。（四）应用领域与范围1、应用领域（1）分子水平：基因组分析、基因芯片和药物开发等（2）细胞水平：生物信号处理和分析（3）器官水平：图像分析和处理，如：磁共振和CT （4）个人水平：电子病历（5）机构水平：医院信息系统（6）社会群体水平：公共卫生信息系统2、应用范围：医院管理和临床应用、远程应用、医学研究应用、医学知识库应用、医学教育、医学信息检索、医学决策支持、公共卫生、疾病预警监视、防范生物恐怖袭

6、击等诸多领域三、医学信息学与医院信息系统之间的关系名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 14 页 - - - - - - - - - 四、现代化医院的具体问题（一）医院及其分类综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院（二）现代化医院建设的四大支柱医院文化建设：办院理念、管理体制、发展规划、规章制度等医院人力资源建设：人才结构、技术团队、专家队伍、培训体系等医院固定资产建设：房屋建筑、医疗设备、保障体系等医院信息系统建设：网络建设、硬件建设、软件建设等（三）医

7、院信息系统的意义（1）现代医院管理的基础：由传统经验式管理迈向信息化管理！（2）医院科学管理的重要标志：各个部门内部和之间的信息全面收集、传输、加工、保存、维护、共享；及其进一步的决策支持！（3）医院信息系统给患者 带来的变化环境更舒适、流程人性化消费更明白、更有知情权信息更全面、诊疗更准确服务多元化、方式更贴近（4）医院信息系统给医生 带来的变化医疗办公的无纸化、无胶片化信息快速传递，诊断更及时完整的电子病历帮助医生了解病史，进行比较分析和辅助诊断多种临床诊断工具的应用，提高诊断水平用药知识库，帮助医生合理用药，自动识别配伍禁忌移动办公拉近医生与病人的距离有效减少医疗差错、降低医疗事故（5）

8、医院信息系统给医院 带来的变化打破时空限制，在任何时间任何地点实时了解医院的医疗与经营状况精细化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置资源职能部门和医院领导能进行医疗质量和医疗过程的监控名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - 数据仓库与数据挖掘技术，为领导决策提供支撑（四）医院信息系统的定义（1） Morris.Collen(1988 年)：利用电子计算机和通信设备，为医院所属的部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集

9、、存储、处理、提取和数据交换的能力，为医院所属各个部门提高信息服务，并满足所有授权用户的功能需求。（2）我国卫生部（ 2002 年） :利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、 财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。（五）医院信息系统的组成：（1）医院管理信息系统(HMIS) ：业务 (事务 )管理信息综合管理信息和决策信息（2）临床 (医疗 )信息系统 (CIS)：医院各项业务活动的记录信息（3）医院信息系统的组成结构

10、图及其组成主要目标、主要子系统（六）医院信息系统的广义性功能1、数据的采集功能（1）核心问题：方便、准确、及时和完整（2）源环境：业务处理的第一线，如：收费窗口、药库、医生工作站、医技科室。因此，相应的业务系统又是采集系统（3）采集方式：人工：键盘、手写体录入、语音识别、字符扫描识别、读卡器等自动：实验室系统、医学影像存档与通信系统、舌诊仪器等2、信息的存储能力（1）考虑因素：存储量、信息格式、存储方式、使用方式、存储时间、安全保密等（2）方式：当前工作库：面向日常运行的所有功能历史工作库：面向历史数据的查询功能名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

11、- - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 14 页 - - - - - - - - - （3）提示：按时、定期地数据自动转移，使得当前工作库的数据量基本保持一定水平上，保证系统的运行速度。3、信息的加工处理功能（1）要求：从原始数据资料到处理结果输出给外部用户的全部处理功能。（2）该功能需求是系统功能分析工作的核心！4、信息的传输功能（1）传输环境：网络环境（2）考虑因素：传递对象、传递量、传递方式、传递速度（3）地位：系统运行效率的决定因素之一5、信息的获取（1）地位：是系统的用户切身感受到的“ 门面性价值 ” ，因此，是系统建设的归宿（2）获

12、取的形式信息的表达方式：数字、文字、表格、图形、图像信息的提供方式：屏幕、打印、绘图、电子文件6、五大功能的相辅相成关系图五、病历 (Medical Record) 概念（一）定义：四个角度（二）病历的作用（1）支持病人的医疗护理：病历是医务人员在医疗护理过程中的全面记录，是评估、决策医护工作的资源，可以为医护者所共享。（2）支持医疗管理和服务：病历中的疾病诊断、医嘱信息等直接支持费用管理，同时还支持医疗保险的经费结算以及公费医疗等其他付费方式。病历直接反映了医护人员工作质量，因此病历可以作为评价服务质量的依据。（3）支持医疗行为的合法报告：病历为处理医疗纠纷提供依据。特别是我国于2002 年

13、 9月 1 日起实行新的“医疗诉讼证据规定”， 执行“医疗行为举证责任倒置原则”，使病历内名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - 容成为举证依据，为医患双方共同关注。（4）支持医院业绩的评估：病历反映了医院整体技术质量、管理水平、设备实力，是对医院业绩重要评价内容之一。（5）支持医疗研究：病历是科研的宝贵资料，他支持临床研究、流行病学调查、药品监测，也是循证医学的重要依据。（6）支持临床教学：病历支持临床教学，它是医学

14、生和在院低年资医师临床学习方面的很好的教材。（三）医院信息的分类有：医疗信息、医学科技信息和医院管理信息。六、纸质病历（Paper-based Patient Record，PPR）1、概念：是指手工书写、以纸介质保存的病历。2、纸质病历所体现的不足如下：（1）信息的易失性。纸质病历以纸介质作为保存信息的载体，在反复使用的过程中容易破损、介质自身受环境因素的影响容易霉变、保管不利（例如失火、水淹等）都可能造成资料不可恢复性的损坏。（2）查找信息困难。纸质病历的保存过于分散，使得分散在病历中的各种信息难于查找与提取。（ 3）信息规范性差。纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可以随医生的习惯而潦草，

15、病历内容与顺序均可以随医生的愿望所改变，甚至于有的病历当时没有记录，过后再回忆， 可能会遗漏数据造成内容不完整。医生使用的是自然语言，自然语言缺乏规范性，例如：中医学中的纳差、纳呆、纳少、不思饮食、食欲不振等含义类似，随医生的喜好可以选择不同的词语，但是这种不规范的信息给计算机处理带来了一些困难。（4）信息的再利用性差。纸质病历在复诊、再次住院或科学统计时，需要重新阅读或转抄，在这些过程中容易出现潜在错误，造成结果不正确。（5）信息缺乏支持决策功能。纸质病历在医生作决策时只能提供被动地参考，不具备主动提醒、警告或建议等功能，例如：某病人对某种药物具有过敏史，医生只有通过阅读病历后才能获得该信息

16、，无法在决策前得到主动的提示。（6）无法进行知识挖掘。纸质病历其内容在科研过程中无法自动查询，使得病历所隐含的、未知的“知识”无法进行挖掘。七、电子病历1、电子病历存在多种术语：计算机化的病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）、电子医疗记录 （Electronic Medical Record ，EMR ） 、电子病人记录 （Electronic Patient Record ，EPR） 、 电子健康记录 （Electronic Health Record ， EHR） 、 电子医疗保健记录 （ Electronic Health Care Record

17、，EHCR） 。目前，国内使用较多的是CPR与EHR，国际上使用较多的是EMR。2、术语的基本含义（1）计算机化的病人记录（CPR）。根据美国医学计算机化委员会1991年的定义， CPR是指存在一个系统中的记录，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料； 提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。美国电子病历学会（ Computer-based Patient Record Institute ，CPRI）于 1997年对 CPR的定义进行了修订并正式发布于Richard S、 Dick 等人撰写的论文中。 CPR的内容包含了纸质病历的所有信息，不仅包

18、括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。（2）电子病人记录（EPR） 。EPR是指医务人员利用计算机信息技术，以电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变化和诊疗过程的病案，是一种在电子医疗文书基础上以病人为中心、各类医疗信息数据（例如门诊的、住院的）的集成，是临床诊断治疗、科研教学的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - 基础资料。（3）电子病人记录（EMR） 。EM

19、R是指 在医院内所记录的关于病人健康状态、检查结果、治疗过程、诊断结果等这些信息的医疗文件的电子化，支持医院日常业务运行。（4）电子健康记录（EHR）。 EHR是指用电子方式保存的个人终身健康状况和保健信息，不仅包含病人在不同医疗机构的医疗信息，还包括了健康人的保健信息、公共卫生信息，例如：新生婴儿的健康检查。EHR是EMR的进一步延伸，即收集每个个体终生与健康有关的所有信息， 不只是个体疾病诊治过程的记录。EHR的目的在于把人们从得病、就医、诊治、康复这一传统模式中摆脱出来，形成一种更为科学的连续保健的新模式：在多种语言环境中，通过 EHR网络得到数字化的病人临床、保健和管理数据， 不断更新

20、保健观念、 改善生活习惯、积极预防疾病的发生，达到连续性、高质性、高效性地共享保健的理想目标。3、以问题为中心的病历（Problem-oriented Medical Record ）这种病历采用了SOAP 框架形式，将病历的记录内容分为四大部分，即主观部分（Subjective）、客观部分（ Objective ） 、评估部分（ Assessment）和计划部分（ Plan） 。SOAP框架形式的各个组成部分含义如下：S（ Subjective）为主观部分，病人主诉和症状的描述。O（Objective）为客观部分，医护人员的临床发现。A（Assessment）为评估部分，实验室检查结果与结论

21、。P（ Plan）为计划部分，治疗计划或处理措施。4、电子病历的分类（1）按照患者所处医疗部门的特点，电子病历可划分为：门诊急诊电子病历、住院电子病历、个人电子病历、社区电子病历和远程医疗电子病历等；（2）按照医学的特点，电子病历可划分为：西医病历、中医病历及中西医结合病历；（3）按照临床各专科特点来分，电子病历可得到更细的划，例如：呼吸、心血管、消化、肾脏、血液、内分泌、神经科、儿科、妇科、眼科、口腔科、外科、皮肤科等电子病历。5、电子病历开发与使用的意义：（1）信息容易保存。电子病历实现了病历数据的数字化存储。这种存储形式将为海量病案信息提供保存途径，避免了纸质病历保管大量病历内容所带来的

22、不便（如温度、 湿度的要求）；同时，能够实现诊疗信息的无纸化管理。在患者的就诊过程中，各种检验和病理报告实现电子化介质的存储，并且部分检验设备能够实现数据自动采集。病历数据的数字化存储为电子病历的其它意义提供了前提基础。（2）信息容易检索及分析。在电子病历实现过程中，将临床资料进行数据化、标准化处理，建立相关数据库系统（如住院、门诊、急诊等），不仅能够实现病人的相关病史、病程、手术记录、 护理记录等医疗资料的电子化存储，并且能够为信息的检索及其统计分析提供方便。（3）信息容易规范。电子病历是建立在严格的数据模型基础上的，电子病历的书写被严格地限制在这种模型之上，模型中的各个模板（如医嘱、病历、

23、医疗文书等）的建立及其使用提高了病历书写规范度，降低了医疗行为的一些随意性和错误率，规范了病历书写与医疗行为。（4）便于共享信息。随着计算机网络通讯技术的普及，医院管理实现了服务信息的网络化， 病历的相关信息交换能够实现同一医院不同部门之间、不同医院之间、 甚至于国际性的交流，达到信息的全面共享。例如：病人在不同医疗机构就医时，只需手持个人医疗信息卡，医务人员可以通过卡载信息来迅速、直观、准确地了解到病人资料，缩短确诊时间，避免不必要的重复检查，控制医疗费用，减轻病人的经济负担；这种网络化能够为各个病区、门诊等部门提供大量的共享数据，医生通过内部局域网可随时检索到住院病人的相关信息，名师资料总

24、结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - 减少重复输入的环节，实现移动查房和移动护理等功能，提高工作效率；另外，医院管理者能够随时了解到有关全院的医疗情况和医疗质量的统计数据。（5）便于信息的再利用。电子病历是医疗与护理质量管理的数据源，因此，在教学过程中，通过电子病历的使用不仅能够丰富教学内容、提高教学效果；在医院管理过程中，利用电子病历实现临床医疗全程的监控以及医疗质量的统计分析，建立科学合理的质量控制方法和目标。电子病历也是

25、疾病的发生、诊疗、预后等数据源，因此，医疗行业利用电子病历数据的深入分析挖掘，发现隐藏性、未知的知识（如地区性或是季节性多发病的发生规律、疾病的病因病机的新知识、医疗消耗的潜在缺陷等），为疾病诊疗、预防、或是收费政策等提供必要的支持，以及为相关行政部门提供科学、准确、有效的决策支持。随着知识时代的到来，电子病历的这一意义将会变得越发重要。（6）便于维护人们的合法权利。随着法律社会的不断进步，法律法规的不断健全，人们法律意识的日益增强，电子病历具有了面向医疗纠纷、刑事诉讼等过程来维护人们的合法权益。例如：在医疗纠纷处理中，准确、完整的电子病历能够体现病人就医过程中的详细信息，这些信息能够起到病人

26、的疾病诊治过程的了解，维护病人或医生的合法利益。6、电子病历的特点它是一个真正以病人数据为中心，是有关病人长期的健康数据的存储器。它支持信息数据的共享和反复利用，并可以为医疗保险、社区保健、 急诊服务、 远程医疗等提供相关信息；支持多媒体表现形式，信息内容完整；数据的分布式存储，方便异地数据的同时访问；可采取多种数据查看方法；支持结构化数据输入（SDE）；数据的规范化存储结构，支持信息的分析与检索；支持数据分析；支持决策，具有法律效力等等。由上述特点可知，纸质病历与电子病历各自的特点也恰恰是对方的不足。只有充分发挥电子病历的优势， 克服纸质病历局限性的同时保留纸病历的特点，才能实现真正意义上的

27、电子病历。7、电子病历的基本技术要求电子病历的基本技术要求主要包括以下几方面：（1）内容表示病历的使用、存储与交换过程要求：病历的内容是“以单个人为中心”的病人信息为基本单元，并且这些内容必须以结构化形式来描述。电子病历的数据类型包括了文本、数据表、 图像、视频、一些专用格式数据等多种类型。（2）录入与集成电子病历的信息需要从外部数据库、手工/语音录入、 扫描/数字化、 专用端口进行导入。上述输入或引入过程的有效实现是电子病历实现的关键问题之一。另外，病历信息来自于多个不同系统、信息内容在变化、内容的结构化形式越来越多、结构化程度的不断细化，因此，要求能够将上述的情况所带来的内容集成到电子病历

28、中。（3）存储和传输要求电子病历的内容能够通过局域网、广域网或卫星等方式传输；能够在医院服务器、社区服务器、个人PC机上存储；能够存储在个人光卡上，从而实现高效的、方便取存的、 广泛联系的电子病历网络存储与传输。另外， 如何使得病人信息脱离源数据库后仍能维持以病人为中心的结构并能够随时被获取，这也是电子病历存储实现过程中需要解决的重要问题。（4）显示 /打印电子病历的显示应该包括文本内容（纯文本/格式文本）、电子表格、数据表、图像、视频、检验报表、历史跟踪曲线图、状态图等显示方式。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

29、名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - （5）安全要求由于病人信息属于个人的隐私信息和医院医疗的保密信息，这就需要电子病历具有加密和安全保护等功能。8、电子病历数据（1） 数据来源病人与家属。病人及其家属能够提供主诉、现/往病史等信息，以及症状信息（即对疾病的感觉描述） 。该数据源所带来的数据能够降低诊断过程中医生对病人所患疾病的不确定性。实验室化验与检查。这种数据来源是指通过各种医疗仪器设备对病人进行检测（例如体格检查、血样分析、生物信号），收集生理、生化数据。这些数据能够为医生诊断或深入治疗疾病提供重要的客观依据。医务人员。医

30、务人员利用医学知识与临床经验，根据上述两个数据源所带来的数据，进行病情分析得到诊断决策依据信息，给出诊断结果； 并在治疗过程中生成治疗数据（例如手术记录、开药物处方、化验规程、药物反应、治疗费用、转院等）。（2）数据的表示形式文本形式。文本形式能够用来表示电子病历中大部分数据信息，例如：汉字数据、英文数据、 数字数据、 各种符号数据或是上述数据类型的组合性数据，这种表示形式常出现于病历中的主诉、现/往病史、过敏史、病程、检测报告等组成部分中。图表形式。 图表形式能够用来表示电子病历中以表格和图形信息，例如：体温的记录表、心电图、CT、脉波图、舌像等。影像形式。 影像形式能够针对通过放射线、超声

31、波、 光学内镜成像技术所形成的影像进行存储形式，这种表示形式常见于电子病历中X 线片、超声心动图等数据表示过程中。（3）数据分类（a）依据电子病历数据信息来源，数据分类的主要情况参见表所示。电子病历数据信息的主要分类表信息类型数据特征病人基本信息病人的基本自然情况信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻、地址、血型、过敏史、病史、家族病史、联系方式、记录日期等症状信息疾病的病人自我感觉、治疗后的感受状况等体征信息医务人员对病人观察或直接检查所获得的信息。检查、检验信息医务人员通过各种医疗仪器设备，对患者进行检测所获得的信息，如检查报告单、计算机断层扫描（ CT 或 CAT）图像、核磁共振图像、

32、DR 图像、 DSA 录像、 X 光片、超声波图像以及一些照片等诊断信息医务人员根据上述三种信息，以临床医学知识为依据，分析归纳之后所给的结论如医生以及医嘱、诊断、用药等处置明细等，以及名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 14 页 - - - - - - - - - 就诊时间、科别等治疗信息病人在院诊疗过程中的记录信息，如病情进展记录、护理记录、手术等特殊处置记录记录等疾病转归信息术后和出院时所需说明的治疗结果及疾病转归情况信息、保健计划等费用信息在院医疗过程

33、的金额以及其他的信息，如医疗保险信息、费用支付方式等医护人员信息记录病历数据的各级医务人员信息（b）依据信息变动的特点，电子病历数据被分为动态信息和静态信息。动态信息。 动态信息包含了疾病发展过程所产生的信息。与静态信息相比，电子病历的动态信息内容有着动态变化的特点，例如：疾病是“动态”发展的，在院治疗期间相应的疾病发展信息具有“动态”描述特点。另外，在“智能型”电子病历系统中，基于传统信息的、 分析挖掘所得的 “知识型” 信息也有着动态性，即这种“知识型”信息作为病历的特殊信息需要不断更新。静态信息。静态信息信息是指除了动态信息之外的纸式病历所包含的全部信息。（4）数据组织特点以时间为序。

34、这种组织形式采纳了“以时间为中心的病历”（Time-oriented Medical Record）的记录特点，在电子病历的数据组织过程中，记录是以时间为序，例如：病人或家属所述的病情发展过程、手术记录等。 在为时间为序的组织过中，时间表示形式以及精确度等问题都是必须充分考虑的关键问题。以时间为序的数据组织形式为电子病历的数据排序、疾病的诊疗提供了便利。关于电子病历的时间表示的内容将在 8.2.3 小节中详细介绍。以信息源为基础。 这种特点采纳了 “以病人为中心的病历” （Patient-centered Medical Record） 的记录特点， 使得电子病历的数据以各种诊疗仪器所产生的数

35、据作为基础，保证了病人数据的真实性、可靠性以及医生诊断的客观性、正确性。 一般采用一组规范的格式来记录病人的病历。以问题为中心。 这种特点是依据 “以问题为中心的病历”（ Problem-oriented Medical Record）中所采用的框架形式SOAP。在病历记录过程中，医生指定几个问题，每个问题将以S、O、A、P 四部分来进行单独记录，保证了病历记录过程的标准化、有序化，规范了病历的结构，便于病历数据的归类、查询等操作；同时反映了医护人员对疾病描述的思路。表格记录法。电子病历（尤其是专科病历）包含着结构化数据，表格记录法则充分适应了这种形式的数据，使数据表达的更清晰， 为电子病历的

36、数据输入提供了便捷，例如： 各专科所产生的数据、病人基本信息等。另外，该记录方法能够反映数据之间的关联性， 例如：将具有一致性特点的常规病史采集和体检整合到同一类表中进行记录。9、电子病历数据的时间因素（1） 时间表示的原因：病人的病程，医生对疾病的认识过程，治疗方案中的医疗行为，相关人员的应负责任。（2） 时间表示形式相对时间（ relative time ） 。相对时间是基于某一时间参考点的时间表示形式。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 14 页 -

37、- - - - - - - - 绝对时间（ absolute time） 。绝对时间是用日期时间来表示的时间形式。10、电子病历的安全性（1）安全性的意义：电子病历的内容包含了病人的个人隐私信息电子病历具有法律证据作用电子病历系统的网络安全实现（ 2）安全性的实现用户身份的确定。病历使用授权的设定。应负责任：电子病历的签署问题；病历使用的安全日志（3）针对电子病历的网络化，电子病历安全性的实现需要采取如下几个主要措施：增加网络安全设备。增加系统的安全。采用高强度的用户管理机制。数据备份、恢复。数据加密。八、中医电子病历的特点。1. 中医电子病历的内容在临床检查方面，中医通过“望、闻、问、切”四

38、诊来获取相关数据，或是借助现代技术来获取脉象、舌像等的图形图像资料。在临床诊断方面，中医的诊断结果是中医证候的诊断名称和中医疾病的诊断名称。在临床处理方面，中医有着中药、针灸、推拿等特色处理方法，并且中医的临床医嘱也和西医有着一定的差异。中医电子病历需要包括上述三方面的信息，即临床检查信息、临床诊断信息、 临床处理信息。 目前，由于医疗保险是针对西医疾病名称的，因此，一般中医医院的中医病历中的还需同时记录西医的诊断内容。2. 中医电子病历的规范化传统中医有着几千年的历史，存在着诸多方面的不规范特性，例如： 方剂中的药物别名使用、 临床术语的不规范性等。因此，在一般电子病历的规范处理要求基础上，

39、中医电子病历还需要考虑到自身的内容特性，进行规范化处理。在诊断手段方面。“四诊” 是中医所具有的特色诊断途径。中医电子病历系统必须能够存储四诊的相应结果。中医电子病历不仅要包含舌质、舌苔、舌微循环、 舌苔脱落细胞等各种表现信息， 并且还需要保存病人的舌象图片，这种图片能够为医生更直观地辨别病证提供方便。再如：脉诊作为四诊主要内容之一，脉象内容也需要被整合到中医电子病历系统中。现今， 脉象图已成为描述脉象的一个重要手段，电子病历系统可以和脉象仪进行对接，直接读取脉象图，并进行保存。在中医诊疗疾病的过程中，有时强调环境、 时间等因素， 与此相关的信息应该记录在病历中。例如：中医病历中有时需要记录“

40、发病节气”信息，这种信息在录入中医电子病历过程中， 需要医生查翻农历，根据农历日期来计算所需的节气，那么电子病历系统需要考虑增加节气计算的功能， 即根据病人患病日期，由计算机自动计算并保存发病节气的信息。再如：针灸中的“子午流注”“灵龟八法”等与时间医学相关的数据都可以由计算机来自动推算并存储在病历中。在诊疗体系方面，辨证论治是中医的核心思想。中医电子病历系统必须要能够体现出辨证论治的内容， 系统设计要以辨证论治的思想为基础。因此， 临床医生要应用中医的辨证论名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -

41、- - - - - 第 11 页，共 14 页 - - - - - - - - - 治理论来记录和分析病人的病情，将这种记录思想贯穿于病人整个的治疗期间，而且系统的设计要在参阅大量文献的基础上预先设计出辨证论治模板，提供给临床医生参考使用。临床上中医通过四诊获取患者的数据，在这基础上运用中医理论对数据进行综合分析，以确定中医的病名及中医的征候名。为了保证内容的准确性和规范性，中医电子病历必须按照国家中医药管理局制定的中医病案书写规范、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 等的要求进行书写，为了准确地表述中医的病名和中医的证候名，中医病历中的中医术语必须遵照中华人民共和国国家标准GB/T16

42、751.2-1997 中医临床诊疗术语 征候部分 、 国 家 标 准 GB/T16751.3-1997 中 医 临 床 诊 疗 术 语 治 法 部 分 、 国 家 标 准GB/T16751.1-1997 中医临床诊疗术语 疾病部分，中药名称的使用必须按照中华人民共和国药典。采用结构化和非结构化相结合的方法来处理。在临床诊疗方面，中医的方剂、中药、医嘱等和西医有着很大的差别，这些内容在中医电子病历系统设计与实现过程中必须要考虑到。结构化是电子病历的核心议题。在病人信息中， 一部分信息是结构化的，象病人的基本信息、药疗、医嘱、检验报告等;一部分信息是半结构化的，象病情症状、检查报告等;还有一部分则

43、基本是自由化的，象病程记录。 病人信息的复杂性、多样性和描述的自由性构成了结构化的最大障碍。中医电子病历的结构化既要满足医疗、法律、管理的要求，还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求。由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标，在学术用语方面缺乏规范，这些给中医病历管理带来很多困难，严重地妨碍了中医的发展，同时使中医电子病历规范化研究的任务更为艰难。总之，中医电子病历是一个新的挑战领域。中医辨证论治的思维方式和理论体系与西医不同。 在这一领域没有国外的经验可以借鉴，在我国，中医电子病历还刚刚起步，在中医临床数据的客观化、规范化、标准化方面，在中医知识的表达与获取、知识推理、自然语言的处理等方面还

44、有许多问题需要我们去探索。九、 医学信息的标 准化1、医学信息的特点：种类繁多面广量大、更新快量化困难自然语言标准化的困难2、 医学信息标准化的基础信息的分类和编码医学术语和医学专业词汇汇编医学信息硬件和软件的标准化软件产品的标准化生产和管理软件工程的标准化软件开发环境的标准化3、医学信息学分类编码应遵循的原则科学性：分类有科学依据，轴心体现对象的本质特性，编码有科学意义。标准化：有国际标准、国内标准、部颁标准、行业标准的要用这些标准，不要轻易制定自己的标准。准确化：分类的类目应独立明确、互不包括。亚目从属关系明确。唯一性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

45、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 14 页 - - - - - - - - - 实用性：分类和代码都要有实用价值，符合医学及医院实际需要。它不能过于简单而失去准确性，又不能过于繁琐而应用困难。结构化：代码与对象的特性以及信息的内涵应有结构化的对应关系，代码的不同位置标识了对象的特性以及它与周围的层次关系。可操作性：分类编码应力求简单明了，易于学习掌握，同时要便于计算机输入。冗余性：除了应包括现有的所有对象及信息外，还应预留一定的空项，以适应随着医学发展不断涌现出来的新信息。这些预留的空项又必须依据分类编码原理和内在属性关系而定

46、，新的信息将参照其属性及与原有信息的属性关系填充到相应的预留空项中，而不是简单堆放原系统之后。4、国际疾病分类代码（简称ICD ）ICD （International Classification of Disease ）是根据疾病的某些特性，按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示的系统。ICD 分类依据疾病的四个主要特征：病因、部位、病理、临床表现。5、系统医学 命名法（1）SNOMED （Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine 人类与兽类医学系统术语） ：是美国病理学会 （CAP ） 发展的， 描述病理检验结

47、果的医学系统化术语。SNOMED 支持疾病的多方面编码，是一个术语系统。国际版（SNOMED 3.0 以上）有 11 轴（模块），每一模块为一个完整的等级分类系统。（2）HL7 医学信息交换标 准HL7 产生于 1987 年，是一个专门规范医疗机构用于临床信息，财务信息和管理信息电子信息交换的标准。HL7 定义了有关病人登记、入院、出院和转院、保险、付费和付款人、医嘱和实验室检验结果、图像研究、护理和医师观察资料、食嘱、药房医嘱、补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理。（3）DICOM数字化影像 通信标准此标准由美国放射学学会国家电子制造商协会（ACR-NEMA ）发展而成。它为诊断和治疗图像

48、定义了信息格式和通信标准。数字医学影象传送、显示与存储的标准。DICOM 被大多数放射图片的存储和通信系统开发商支持。它同时又被整合到欧洲EDICOM （医学图像通信）标准和日本网络医学通信标准中。日本图像贮存和运载光盘系统支持DICOM 医学内容。DICOM 产生于 1985 年，当前已修订为第三版并正式命名为DICOM3 。DICOM3 已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息开发商的广泛接收。十、图像存档与通信系统【Picture Archiving and Communication System ，简称 PACS】（一） PACS 的定义： PACS(Picture Archivin

49、g and Communication Systems)中文全称为图像存档及通信系统，它是专门为图像管理而设计的包括图像存档、检索、传送、显示、处理和拷贝或打印的硬件和软件的系统。其目的是为了有效的管理和利用医学图像资源。（二） PACS 的作用：PACS 系统是利用计算机信息技术，将不同型号、类别、地点的设备产生的图像，在统一的数字图像格式标准下，进行存储，按用户需求检索、调阅，用户可以在自己的终端上对图像作各种处理，辅助诊断和治疗。（三） PACS 的相关标准 DICOM 标准1、早期的医学图像设备所产生的图像格式是由生产厂商各自定义的，无统一标准并相互保密。随着医学图像技术的发展和PAC

50、S 的出现， 需要在同一终端上显示不同设备的图像，建立统一的图像显示和传输标准。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 14 页 - - - - - - - - - 2、医学数字成像和通信标准(Digital Imaging and Communication in Medicine，DICOM) 是由美国放射学院 （American College of Radiology ，ACR ） 和美国国家电器制造学会（National Electrical Manu