(最新版)2018年深圳福田社会建设专项资金项目申报书-自主申报类.doc

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1、.项目一、申报说明申报开始前，请确保您：【多选，请选择全部选项】已经认真阅读了福田区社会建设专项资金使用管理办法。承诺所提交资料真实有效。保证提交的各类扫描件清晰准确。认同因申报主体原因造成的损失由申报主体自行承担。保证配合第三方机构完成本项目的相关受理、监测和评估工作。请确保贵单位所申报项目的支出，不存在以下情况：【多选，请选择全部选项】与财政部门存在缴、拨款关系的单位，其在社会建设中的一般履职经费由单位自身部门预算保障。已由部门财政预算安排经费的社会建设项目。行政机关、事业单位、人民团体自行承办或开展的社会建设项目。办公或服务场所改造等基本建设。大型设备等固定资产购置。直接给服务对象发放补

2、贴。二、项目概况申报项目名称申报类型（单选）创新社会治理基本公共服务 社会公益服务 社区便民服务 社会组织培育激励申报项目主要服务领域（单选）妇幼家庭服务 儿童青少年服务 老年服务 残障服务 外来人口服务 志愿服务 社会教育 城市融入 社区便民 普法帮教服务 医疗健康服务 灾害管理 生态保护 能力建设 咨询研究 科技创新 就业创业 其他（请说明：）项目计划对接的单位（最多选2项）区委统战部 区委政法委 区人大办 区司法局区城管局 区综合执法局福田公安分局 区安监局区信访局（应急办） 区政协办 区法院 区检察院 区武装部 区委两新工委 区委宣传部（文体局） 区文产办 区文体中心 区文联 区发改局

3、区经促局 区科创局 区财政局 区审计局区统计局 市市场和质量监管委福田局 区集体办区企业发展服务中心 区教育局区民政局区人力资源局区住建局 区卫计局 区环水局区政府物业中心区城市更新局 区租赁局 区总工会 团区委区妇联 区残联市社保基金管理局福田局区发展研究中心项目计划对接的街道（最多选10项）园岭街道办 南园街道办 福田街道办 沙头街道办梅林街道办 华富街道办 香蜜湖街道办莲花街道办华强北街道办福保街道办申报的项目是否回应项目需求目录是，回应的项目需求序号为 （限填数字1-47）否是否为联合体申报是 否上题选【是】：次申报机构名称法人XX机构类型社会团体 社会服务机构机构简介(最多请填写60

4、0个字符)具体负责的项目工作(最多请填写800个字符)上传附件，限制每个20MB以内请提交具有清晰分工的联合体协议（盖章扫描件）1.项目简介：(最多请填写400个字符)2.申报项目是否为执行中的项目是 否若第2题答“是” 项目开始时间： 年 月 日，结束时间： 年 月 日，项目周期：月。请阐述已执行情况：（请填写最多300个字符）3.申报专项资金资助周期：开始时间： 年 月 日，结束时间： 年 月 日，周期：月。4.项目主要实施地点：参看管理办法第十九条区域性：项目必须主要在福田辖区内开展。地点1：XX市福田区街道社区/学校地点2：地点3：地点4：地点5：5.项目直接服务的目标人群/服务对象包

5、括哪些？（请填写最多120个字符）5.1直接服务人数：5.2直接服务人次：6.项目直接服务的目标人群/服务对象之外的受益人群包括哪些？（请填写最多120个字符）6.1非直接受益人数：7.项目总预算金额（单位：元）8.申请专项资金资助金额（单位：元）9申请专项资金资助规模50万元 50万元10.申请专项资金主要用途：(最多请填写400个字符)11.项目是否有获得社会资金资助提示：参看管理办法第二十三条，需提交证明文件。是 否资助方：社会资助金额（单位：元）： 社会资助资金的主要用途：(最多请填写400个字符)12.项目是否有获得社会物资支持提示：参看管理办法第二十三条，需提交证明文件。是 否支持

6、者：物资支持价值合计（单位：元）：社会支持物资的主要用途：(最多请填写400个字符)13.本项目是否有合作单位提示：需提供针对本项目的合作协议或合作意向书。是 否合作单位1：类型：政府 事业单位 群团 企业 社会组织 志愿者团队 个人 其他简介：为本项目提供的支持：(最多请填写400个字符)合作单位2：类型：政府 事业单位 群团 企业 社会组织 志愿者团队 个人 其他简介：为本项目提供的支持：(最多请填写400个字符)合作单位3：类型：政府 事业单位 群团 企业 社会组织 志愿者团队 个人 其他简介：为本项目提供的支持：(最多请填写400个字符)合作单位4：类型：政府 事业单位 群团 企业 社

7、会组织 志愿者团队 个人 其他简介：为本项目提供的支持：(最多请填写400个字符)合作单位5：类型：政府 事业单位 群团 企业 社会组织 志愿者团队 个人 其他简介：为本项目提供的支持：(最多请填写400个字符)14.是否有与本项目相关的过往业绩是 否项目名称1：委托方：金额（单位：元）：主要实施地：开始于： 年 月 日，结束于： 年 月 日。项目名称2：委托方：金额（单位：元）：主要实施地：开始于： 年 月 日，结束于： 年 月 日。项目名称3：委托方：金额（单位：元）：主要实施地：开始于： 年 月 日，结束于： 年 月 日。项目名称4：委托方：金额（单位：元）：主要实施地：开始于： 年 月

8、 日，结束于： 年 月 日。项目名称5：委托方：金额（单位：元）：主要实施地：开始于： 年 月 日，结束于： 年 月 日。三、项目设计1项目背景：（请填写最多2000个字符）本项目要解决的社会问题是什么？你对这个社会问题的分析和判断是什么？还有谁为此做过哪些努力？你的优势又在哪里？2项目目标人群/服务对象的界定和分析：（请填写最多1500个字符）项目将主要为谁提供服务？谁会因此受益？申报单位此前与目标人群/服务对象有过哪些接触和了解？目标人群/服务对象对于参与本项目的期望如何？3项目预期绩效目标：（请填写最多800个字符）需聚焦并带有可量化的指标，同时请自行搜索SMART原则。4项目的主要服务

9、内容和产出：（请填写最多2000个字符）项目的服务内容和服务量如何？项目通过怎样的策略和方法保证服务对象会接受所提供的服务，并达成既定的项目目标？5项目的创新性：（请填写最多800个字符）本项目所提供的服务稀缺性如何？如同行相比，独特性有哪些？6项目的传播力：（请填写最多800个字符）本项目的传播计划如何？将通过何种方式提升项目的社会影响力？ 7.项目的实施进度安排：（请填写最多1500个字符）8项目自我监测与评估计划：（请填写最多1500个字符）9项目的承接能力：请介绍申报单位在本项目实施地过往开展的服务情况如何？（若未开展过服务，则填“无”）（请填写最多800个字符）本项目合作单位有哪些？

10、他们都会为本项目提供哪些关键性的支持？（请填写最多800个字符）风险预估及对策：（请填写最多800个字符）10项目可持续性分析（是否可能形成有效的、持续运作的模式）：（请填写最多1500个字符）本项目会形成怎样的服务模式？持续提供本项目服务的可能性如何？有哪些资源可以支持本项目的持续开展？本项目在其他地区复制的可能性如何？满足本项目直接受益人更深层次服务需求的可能性如何？本项目的项目团队会获得哪些成长？四、申报机构情况1.申报机构全称2.机构法人XX职务手机3.专职工作人员人 兼职工作人员人4.注册时间 注册类型发证机关5.财务情况：2015年度总收入XXXX元，总支出XXXX元，盈余XXX元

11、。2016年度总收入XXXX元，总支出XXXX元，盈余XXX元。2017年度总收入XXXX元，总支出XXXX元，盈余XXX元。6.机构是否有固定工作场所：是否有固定工作场所？是 否地址：7. 机构主要服务领域（可选1-3项）妇幼家庭服务 儿童青少年服务 老年服务 残障服务 外来人口服务 志愿服务 社会教育 城市融入 社区便民 普法帮教服务 医疗健康服务 灾害管理 生态保护 能力建设 咨询研究 科技创新 就业创业 其他（请说明：）8.机构简介：（请填写最多600个字符）9.所获荣誉：五、项目团队1.项目专职工作人员（数量）人项目兼职工作人员(数量)人2.项目负责人基本信息XX政治面貌工作年限年职

12、务手机最高学历和专业所属院校3. 项目负责人的专业资质、能力及经验等（请填写最多1500个字符）4.项目团队的人员构成及基本信息（含外部专家）序号XX性别年龄学历职务资质经验备注12345675.团队分工协作概述：（请填写最多1500个字符）6.项目第一联系人XX手机其他联系方式职务7.项目第二联系人XX手机其他联系方式职务六、其他辅助性资料提交清单：其中1-5为必交材料（*），否则后期项目审查时视该项目的申报材料不全，如申报资料严重缺失的将不予受理。*1.机构资质证明文件（法人登记证书、开户许可证等原件扫描件）*2.项目可行性研究报告（请使用申报公告指定模板）；*3.项目预算明细表(必须提供

13、excel格式)；*4.项目实施进度计划；*5.机构资产财务状况证明（财务会计报告或验资报告扫描件）a) 2017年1月1日前成立的组织，请提供2017年审计报告，b) 2017年1月1日后成立的组织，未进行年审的提供近三月的财务报表，c) 成立不满三个月的组织,提供单位开户银行开具的资信证明。6.如申请项目需与政府部门、社会组织、企业事业单位等主体合作的，请提交相应的合作证明文件（如合作协议或合作意向文件等）。如项目需介入社区或学校等区域开展的，参照前述要求提交证明文件。7.申报单位认为的其他有重要参考价值的资料（如与专职工作人员签订的劳动合同书、登记管理机关出具的重大公益性项目备案材料、承接政府转移职能以及政府购买服务情况证明、已参加评估的提供评估等级证明、申请项目获得社会资金或物资支持的有效凭证等以及其他具有参考价值的材料）上传附件，限制每个20MB以内11 / 11