VTE住院患者相关评估量表医学知识讲解讲义ppt课件.ppt

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1、1VTEVTE住院患者相关评估量表医学知识讲解2临床中现在使用的临床中现在使用的VTE评估量表评估量表Caprini评估量表Padua评估量表WellsDVT评估量表WellsPE评估量表GenevaPE评估量表RAPT -DVT评估量表门诊Khorana评估量表PESI评估量表1. 评估患者VTE风险，用于VTE预防2. 怀疑已存在DVT/PE的患者，评估临床可能性，用于VTE的诊断3. PE预后评估Rogers评估量表3DVT风险评估工具Caprini评估量表评估量表4Caprini评估量表的由来评估量表的由来Joseph A. Caprini博士简介： 1965年毕业于美国Drexel

2、大学医学院 现为美国Evanston医院教授 迄今共发表VTE相关研究文献研究文献385篇篇Caprini 血栓风险评估量表由美国外科博士 Joseph A. Caprini 设计1. http:/ A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk Assessmen56Caprini评估量表已应用于临床评估量表已应用于临床20多年多年3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. D

3、is Mon. 2005,51:70-8.对Caprini风险评估模型进行了更新 2005年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*患者风险评估2009年密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型1988年 Caprini教授基于临床经验和研究结果开展了DVT风险评估项目2012年7Caprini评估量表已被广泛验证，评估量表已被广泛验证，纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者作者验证的患者群文献Arcelus JI, et al. 1991内科Semin Thromb Hemost. 1991,17 Su

4、ppl 3:313-8.Caprini JA, et al. 2001内科和外科Semin Hematol. 2001,38:12-9.Zakai NA, et al. 2004内科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61.Seruya M, et al. 2008外科Plast Reconstr Surg. 2008,122:1701-8.Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12.Zhou HX, et al. 2012内科和外科(四川大学华西医院)Thromb Res. 2012 No

5、v;130(5):735-404. H.-X. Zhou et al. Thrombosis Research 130 (2012) 73574082012 ACCP 9指南对Caprini风险预测评估模型的评价：尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危；该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini评分模型被评分模型被ACCP指南采纳，指南采纳，并对其进行了评价并对其进行了评价2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e2

6、77S.9目前已有目前已有Caprini APP10Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者。但对于内科患者， Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），因此是否有更简便因此是否有更简便适用于内科患者适用于内科患者VTE风险评估的量表风险评估的量表？1112Rogers评估量表的由来评估量表的由来Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH.布莱根妇女医院 外科5. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1211-21.建立该模型的数据来源于183,069例外科患者（2002-

7、2004年间的128个医疗中心）。但是该模型建立后，缺乏充分的临床验证该评分在2007年建立，并发表于美国外科医师学会杂志(J Am Coll Surg)13Rogers评估量表评估量表组成及评分组成及评分风险因素得分风险因素得分除外内分泌手术外的手术类型女性1呼吸系统及血液系统9男性0胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复7癌症广泛转移2动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2口腔，上颚手术4术前血钠 145 mmol/L2胃肠4术前72h内输注红细胞悬液4个单位2体表手术3机械通气2疝气2切口分级（清洁/污染）1美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积38%13,4,52术前

8、胆红素 1.0mg/dL121呼吸困难110白蛋白水平3.5mg/dL1工作RVU（相对价值单位）急诊1173 10-172100ACCP9 VTE分级普外科大手术，胸部手术或血管手术Rogers评分非常低危10高危NA2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.14对对Rogers评估量表的评价评估量表的评价一： 2012 ACCP 9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：不够简单易用模型建立的数据来源本身有缺陷：纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预防措施的患者。模型建立后没有被充分的

9、临床验证。二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU ）2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.15DVT风险评估工具Padua评估量表评估量表16Padua评估量表的由来评估量表的由来Padua评估量表由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科多学科协同完成协同完成：心胸血管学内科临床和实验部临床流行病学部Padua大学对以往的内科住院患者内科住院患者VTE风险评估模型风险评估模型进行回顾，并在其基础上进行发展。意大利Padua（帕多瓦）大学6. Journal of Thrombosis and Haemostasis

10、, 8: 2450245717Padua评估量表评估量表组成及评分组成及评分7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险4分0.3%高度危险4分11%2012ACCP非外科VTE预防指南 18Padua评估量表：评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值经临床验证显示有很好的预估价值一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率：7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e1

11、95S-e226S1180例内科患者60.3%为VTE低危（评分4分）39.7%为VTE高危（评分4分）0.3%患者发生VTE随访90天11%患者发生VTE随访90天未接受预防192015内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议关于关于VTE风险评估量表风险评估量表8.中华老年杂志.2015;34(4):345-352我国今年更新发布的专家建议也采用了Padua评估量表；但同时进行了归纳总结，指出以下患者均属于VTE高危，需采取VTE预防措施：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性脑梗死心力衰竭（NY

12、HA或级）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）ACSVTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（BMI30 kg/m2）年龄75岁应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗202012 ACCP 9指南指南对对Padua评估量表的评价评估量表的评价尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S21门诊门诊Khorana评估量表评估量表DVT风险评估工具22门诊门诊Khorana评估量表：评估量表：评估化疗相关的门

13、诊患者评估化疗相关的门诊患者VTE风险风险9. Blood. 2008 May 15;111(10):4902-7Department of Medicine, University of Rochester, NYAlok A. Khorana 博士在2008年，由Alok Khorana博士和他的同事共同设计，评估化疗相关的门诊患者VTE风险。2013年，调整后被美国临床肿瘤学会（ASCO）采用，评估化疗相关VTE风险。23门诊门诊 Khorana 评估量表评估量表患者特征分值癌症发生的位置：非常高风险的癌症类型： 胃，胰腺，脑，2高风险的癌症类型： 肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾1化疗

14、前的血小板计数 350,000/uL1血红蛋白水平10g/dL,或在使用红细胞生长因子1化疗前白细胞计数11,000/uL1BMI 35kg/m21高风险： 3分中等风险：12分低风险： 0分2013 ASCO推荐的修改的Khorana 评估量表用于化疗相关的VTE风险评估10. JCO June 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-220424小结：如何进行小结：如何进行VTE风险评估？风险评估？对于外科住院患者：建议使用Caprini评估量表评估量表评估VTE风险；对于内科住院患者： 使用Padua评估量表评估量表评估VTE风险； Caprini评估量表评估量表也可以

15、用内科VTE风险，但Padua评估量表评估量表用于内科更为简单对于门诊患者： Khorana评估量表评估量表25VTE诊断评估量表的意义诊断评估量表的意义 尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生VTE。早期发现并积极治疗结局可能更好，如何早期发现VTE？ 并非所有患者都需要接受影像学检查（超声/CT）： 更经济和同样有效的方法是运用评估量表结合实验室检查，提高诊断率的同时又不过多增加经济负担 目前临床应用的VTE诊断评估量表：WellsDVT 评估量表WellsPE 评估量表RAPTDVT 评估量表Geneva评估量表26DVT诊断工具WellsDVT评估量表评估量表27WellsDVT评估量

16、表的由来评估量表的由来1995年Dr. Phil Wells等在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法；11. http:/www.ohri.ca/profile/pwells12.Lancet 1995; 345: 1326-30经过修正后，被广泛验证并应用至今Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所28WellsDVT评估量表评估量表组成及评分组成及评分病史及临床表现病史及临床表现分

17、数分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准总分为各项之和总分为各项之和临床可能性：低度临床可能性：低度0分；中度分；中度12分；高度分；高度3分分13. 中华外科杂志 2012; 50(7): 611-614.29WellsDVT评估量表在评估量表在DVT诊断流程中的意义：诊断流程中的意义：1. 指导诊断过程指导诊断过程2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚

18、体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）诊断（避免超声检查）DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立13. 中华外科杂志 2012; 50(7): 611-614.根据根据Wells-DVT评分评分DVT诊断流程：诊断流程：30DVT诊断工具RAPT DVT评估量表评估量表31RAPT DVT评估量表：评估量表：专门针对创伤患者的专门针对创伤患者的DVT诊断量表诊断量表 WellsDVT评估量表：评估量表：主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否

19、同样适用于创伤患者？ 创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？ RAPT DVT评估量表：评估量表：没有根据患者的临床表现，而是根据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。32RAPTDVT评估量表的由来评估量表的由来Greenfield, Lazar JProfessor Emeritus of Surgery,University of Michigan美国密歇根大学外科名誉教授14. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: January 1997 - Volume 42 - Issue 1 - pp

20、100-103Greenfield等于1997年针对创伤患者的危险因素提出了静脉血栓形成危险度评分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT)33RAPTDVT评估量表评估量表15. 中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017.该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄34RAPTDVT评估量表：评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值经临床验证显示有很好的预估价值2013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证该模型，根据RAPT评分表，将患者DVT结果表明：RAPT-DVT评估量表可以很好的评

21、估创伤患者发生VTE的风险。RAPT评分16. The American Journal of Surgery (2013) 205, 517-52035阳性D-二聚体检测创伤骨科患者创伤骨科患者阴性阳性RAPT评分下肢超声检查5分5分排除诊断排除诊断动态监测D-二聚体阳性排除诊断排除诊断阴性诊断成立动态监测D-二聚体阴性阳性其他部位影像学检查阴性阳性诊断成立阴性RAPTDVT评估量表在创伤患者评估量表在创伤患者DVT诊断流程中的意义：诊断流程中的意义：1. 指导诊断过程指导诊断过程2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）诊断（避免超声检查）创伤患者

22、DVT诊断流程：15. 中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017.36DVT诊断评估量表的意义诊断评估量表的意义:指导诊断过程指导诊断过程17. Chest 2012; 141; e351S-e418S.2012 ACCP9建议：建议：建议用DVT诊断评估量表诊断评估量表来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（2B）37PE诊断工具WellsPE评估量表评估量表38WellsPE评估量表的由来评估量表的由来1998年Wells教授等在之前研究者（Celi A，Palla A）研究基础上，制定这种PE诊断预测方法；18. Ann Intern Med，1998;129

23、(2):997-1005. 不断简化；建立两种解读结果标准：一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所说的三分类Wells评分法评分法;另一种将PE可能性分为不太可能和很有可能，称两分类Wells评分法Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所39 WellsPE评估量表评估量表（无休克无低血压）（无休克无低血压）19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.Wel

24、ls评分法原始版本简化版既往肺栓塞或深静脉血栓1.51心率100次/分1.51过去四周内手术或制动1.51咯血11活动性癌症11深静脉血栓的临床征象31非肺栓塞其他诊断的可能性小31原始版本简化版三分类法低可能性0-1不适用中度可能性2-6不适用高度可能性7不适用二分类法不太可能0-40-1很有可能522014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南40可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗排除PE诊断不治疗评估PE临床可能性排除PE诊断不治疗或进一步研究多层螺旋CT多层螺旋CT19. European Heart Journal 2014

25、; 10: 1-48.根据根据Wells-PE评分评分PE诊断成立治疗PE诊断成立治疗2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南WellsPE评估量表在评估量表在PE诊断流程中的意义：诊断流程中的意义：1. 指导诊断过程指导诊断过程2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚体检测结果可排除PE诊断（避免诊断（避免CT检查）检查）PE诊断流程：诊断流程：（无休克无低血压）（无休克无低血压）41PE诊断工具Geneva评估量表评估量表42Geneva评估量表产生的背景评估量表产生的背景2001年瑞士日内瓦大学医院的Jacquew Wicki等制定了一种简单评分方法，用于评估急诊病房中疑似PE患者的P

26、E可能性20. Ann Intern Med. 2001;161:92-9721. Ann Intern Med. 2006;144:165-171.2006年在日内瓦大学基金等的资助下，完成了该评分的修订Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland.瑞士日内瓦：日内瓦大学医院43修正的修正的Geneva评估量表评估量表组成及评分组成及评分19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.修正的Geneva评分法原始版本简化版既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：75-94次/分 95次/分3512过去一个月内手术或

27、骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄65岁11原始版本简化版三分类法低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性115二分类法不太可能0-50-2很有可能632014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南44WellsPE评估量表和评估量表和Geneva评估量表评估量表2014 ESC 急性急性PE指南：指南：两种评分方法均很简单两种评分方法均已被临床充分验证19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.2014 ESC 急性急性PE指南：指南：建议用PE临床可能性评估临床可能性评估来指导诊断过程（1A）45

28、WellsPE评估量表和评估量表和Geneva评估量表评估量表在中国在中国PE患者的验证结果显示：患者的验证结果显示： Wells评分优于评分优于Geneva评分评分一项在首都医科大学复兴医院进行的研究，纳入2009-2011年经CT肺动脉造影（CTPA）检查的患者。在患者进行CTPA检查前或同时在不知检查结果的前提下,临床医师用Wells评分和修改的Geneva评分对患者进行临床评分,以预测PE可能性。22. 中华内科杂志.2012;51(8):626-629不同Wells-PE评分组的PE确诊率PE可能性不同Geneva评分的PE确诊率PE可能性Wells评分和修改的Geneva评分的AU

29、CRoc分别为0.872(95CI0.810 0.933)、0.734(95 CI O.643 0.825),差异有统计学意义(P=0.005).结论：对急性肺栓塞诊断的临床预测效能Wells评分优于Geneva评分.但本研究尚存在样本量较少，所有确诊病例仅以CTPA为惟一确诊手段，有一定的局限性。46VTE诊断评估量表应用小结诊断评估量表应用小结DVT诊断建议结合使用Wells-DVT评估量表评估量表；对于创伤患者使用RAPT-DVT评估量表评估量表PE诊断建议结合使用Wells-PE评估量表评估量表；评估量表的结果结合其他检查*结果诊断VTE排除诊断VTE诊断成立用评估量表评估患者发生VT

30、E的临床可能性*其他检查：如D二聚体、影像学检查等VTE诊断流程图（概要）：47PE具有高度致死性，一旦发生预后差；具有高度致死性，一旦发生预后差；可以应用相关量表评估可以应用相关量表评估PE患者预后，指导治疗策略等患者预后，指导治疗策略等48PE预后评估工具肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESI）49肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESI）组成及评分组成及评分PESI评分法评分法简化版简化版年龄1（80岁）肿瘤1慢性心力衰竭/慢性肺部疾病1脉搏110次/分1收缩压100mmHg1动脉血氧饱和度90%1简化版简化版总分总分30天死亡风险天死亡风险01.0（02.1%）1分10.9（8.51

31、3.2%）19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.简化版50肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESI）组成及评分组成及评分PESI评分法评分法原始版本原始版本年龄以年龄为分数男性+10分肿瘤+30分慢性心力衰竭+10分慢性肺部疾病+10分脉搏110次/分+20分收缩压100mmHg+30分呼吸频率30次/分+20分体温36C+20分精神状态改变+60分动脉血氧饱和度90%+20分原始版本原始版本总分总分30天死亡风险天死亡风险I级：65分极低极低：01.6%II级：6685分低低：1.73.5%III级：86105分中中：3.27.1%IV级：106

32、125分高高：4.011.4%V级：125分极高：1024.5%19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.原始版本51肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESI）已经广泛验证已经广泛验证 2014年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南对PESI的评价PSEI是最广泛验证的评分。该PESI的主要优势在于可靠识别低风险患者的30天死亡率（PESI I和II级）。19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.52总结总结 用于住院患者的VTE相关量表可以帮助临床医生： 评估VTE风险，从而有效预防VTE的发生（ Caprini、Padua） 诊断VTE （Wells 、RAPT） 及时排除疑似VTE的患者，避免不必要的超声或CT检查 指导诊断流程 评估PE预后（PESI）53