2022年神经内科模式病历知识 .pdf

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1、1 北京大学第一医院病历记录姓名：兰艺第 1 页病历号： 02221388 住院病历姓名：兰艺民族：汉籍贯：长沙市性别：男职业：房地产评估病史叙述者：兰艺年龄： 40 岁婚姻：已婚入院日期： 2012 年 2 月 27 日主诉： 容易跌跤 2 年余，记忆力下降1 年，加重半年。现病史： 入院前 2 年多开始，患者逐渐感到双腿不灵活，走路时脚不听使唤，路不平时即要跌倒。 近 1 年来，骑车亦感困难， 开始时仅表现为躲避障碍物不灵活，急刹闸而跌倒，以后骑车不稳，有时向右偏斜。半年前症状加重，已不能骑车，白天走路亦会踏入泥坑。自入院前 1 年半开始，家人、同事发现其生活自理能力和性格有所改变，工作能

2、力逐渐下降，尤以近半年为著。走路不稳，夜间上厕所需有人扶，穿脱衣服动作笨拙，需他人帮助，常将裤子穿反， 写字潦草， 有时几乎无法辨认。平日爱睡觉， 脾气较以前更急躁，但有时对责骂、指责反而无所谓。时而闷闷不乐，独自吸烟，时而对并不可笑之事却乐不可支。反应迟钝，记忆力明显下降，如通知其开会，转眼即忘。计算力亦差，以前能核发奖金，目前数不清50 件物品，事实上已不能胜任工作。喜欢招惹别人，恶作剧，有时与熟人不打招呼而只是痴笑，上、下班有时不遵守时间，。近半年来，同事发现其变得爱吹牛、逞强、贪吃，出手较以前慷慨。 半年来， 出现明显尿急、 便急， 常将尿、 便便于裤内。 起病以来， 无意识丧失，无自

3、言自语、幻听、幻视及其它怪异行为。自觉(家人亦发现 )口齿不清，无咽下困难，对本病有一点自知力，有求治心。 约 1 个月前曾在积水潭医院就诊，做脑血流图示“流入流出均缓慢”。脑电图检查无明显异常。到我院门诊就诊，考虑为痴呆原因待查，收入院进一步诊治。发病以来精神、食欲、睡眠可，体重无明显减轻。既往史 ：系统回顾呼吸系统 ：否认长期慢性咳嗽，咳喘及咯血表现。否认胸痛。循环系统 ：有“高血压病” 78 年，平日血压在180/100mmHg，最高达 200/120mmHg ，未规律服降压药。否认心慌、胸闷及夜间阵发性呼吸困难表现。消化系统： 以往体检时， 曾发现肝功能不正常(GPT 增高，具体不详

4、)。否认腹痛、 反酸、腹泻及便血等表现。血液系统 ：否认乏力、低热及易出血表现。内分泌系统 ：否认多尿、多饮、多食等表现，否认多汗、消瘦表现。泌尿系统 ：否认尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现。否认血尿表现。运动系统： 否认关节红、肿、热、痛及活动不灵活表现。神经系统 ：近 7 8 年来，常感左侧头痛，为阵发性，发作时间及持续时间不定。有时伴有头晕，不伴有恶心、呕吐。否认晕厥、抽搐、偏瘫等表现。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - -

5、- - - 2 传染病史 ：否认“肝炎、结核、脑炎”等传染病病史。手术外伤史 ：否认头部外伤史及手术史，否认输血史。个人史 ：原籍北京，否认疫区、疫水接触史及冶游史。高中文化程度，车间调度，否认毒物放射线接触史。抽烟25 年，每日一盒。以往高兴时爱喝酒，已戒酒两年。否认药物过敏史，左利手。婚育史： 已婚，爱人患“高血压病”，育有一女体健。家族史 ：父母均患有“高血压病”，均因此而去世。家族中未发现同类病人，否认家族性遗传病史。体格检查T 38.8P 88 次/分R 18 次 /分BP 200/100mmHg 一般内科查体：自主体位，营养发育正常，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，苍白。全身浅表淋巴结

6、无肿大。咽不红，扁桃体不大。颈部对称，气管居中，甲状腺不大，双侧颈动脉搏动一致，未见静脉怒张，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心界稍向左扩大，心音有力， 心律整齐， 心率 88 次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软， 无压痛、反跳痛及包块，肝脾未触及，移动性浊音（-） 。双下肢胫前有轻度可凹性水肿，四肢关节无红肿。脊柱、头颅情况见本科检查。神经系统检查一、精神状态：1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。2、智能： 近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差， 100-7-7？理解力尚可。3、语言：无明显构音障碍及失语。(4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔

7、尚能正确使用。) 二、一般检查1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。三、颅神经1、嗅神经：双侧嗅觉未查。2、视神经：视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼 Jr2。视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V 1/2，未见出血及渗出。3、 4、6 动眼、滑车、外展神经：双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。双瞳孔等大等圆，3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在

8、。5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 3 7、面神经：舌前2/3 味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne s test(+)，Weber s test 居中， Schwabach s test对称无缩短。9、10 舌咽、 迷

9、走神经： 无吞咽困难及声音嘶哑，舌后 1/3 味觉未查，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。四、感觉检查：1、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠），左侧正常，触觉双侧正常。2、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。五、运动系统检查：1、姿势步态：步态自如，自动体位。2、肌力：四肢肌力级。3、肌张力：四肢肌张力正常。4、肌容积：未见肌萎缩。5、共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，Romberg s te

10、st 睁闭眼均向左侧倾倒，轮替运动正常。6、不自主运动：未见肌束颤动、手足徐动及抽搐等。六、反射：1、浅反射：腹壁反射、足跖反射对称引出。2、深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射对称活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射对称亢进，可引出不持续的踝阵挛（双侧），未引出髌阵挛。3、 病理反射： 双 Hoffmann s sign(+)， 左上肢 Rossolimo s sign(+)， 右侧 (-)， 双 Babinski s sign(-)，双 Chaddock s sign(+)，掌颏反射 (-)，吸吮反射 (+)。七、脑膜刺激征：颈部无抵抗，双侧Kernig s sign(-)，双

11、侧 Las gue s sign(-)。辅助检查 ：暂缺。初步诊断：痴呆原因待查Pick 氏病？高血压病李方1984 年 11月 5 日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 4 诊疗计划一、病历特点：1、中年男性，隐袭起病，进行性发展。2、首先表现为骑车易摔倒，以后出现人格障碍，伴二便失禁。3、既往有高血压及头痛病史。4、体检： T 38.8，BP 200/100mmHg ，心界稍向左扩大，双下肢胫前有轻度可凹性水肿，

12、余内科查体大致正常。神经系统查体：智能障碍，穿衣失用，可疑共济失调，四肢深反射活跃或亢进，双Hoffmann s sign(+)，左上肢Rossolimo s sign(+)，右侧 (-)。余神经系统查体大致正常。5、辅助检查：暂缺。二、诊断及鉴别诊断： ：定位诊断： 双侧大脑半球弥漫性病变，以右侧为著。依据：高级神经功能障碍定位于大脑皮层。四肢深反射活跃或亢进，双Hoffmann s sign(+)，左上肢Rossolimo s sign(+) ，右侧 (-)，说明双侧锥体束受损，右侧著。可疑共济失调，考虑小脑的联系纤维可能受损。定性诊断与鉴别诊断：1、Alzheimer 氏病：中年起病，逐

13、渐缓慢进展，智能障碍，局灶定位体征不明显，早期影像学无明显变化，故应考虑本病的可能性。2、Pick 氏病：中年发病，起病隐袭，以智能障碍为主，有可疑神经系统局限定位体征。但Pick 氏病多发生于女性病人，且情感趋向淡漠，局限一侧脑叶的局灶病灶更明显，本病人与这几点不符。3、额叶肿瘤：额叶肿瘤因生长在静区，亦除有记忆障碍、人格改变和行为异常外，没有明显的神经系统体征及颅压高症状，故不除外。可行头颅MRI 以明确。 4、正常压力脑积水：本病人隐袭起病， 主要表现为痴呆及下肢失用，并有二便控制障碍，体检示腱反射活跃及轻度共济失调， 应想到正常压力脑积水的可能，但本病人无蛛网膜下腔出血及颅脑损伤的病史，这点不支持此诊断。可行头颅MRI 以明确。三、检查计划：1、血、尿、便常规、ESR、生化2、ECG、胸片、脑电图、脑脊液生化、常规。3、头颅 MRI 、神经心理检查四、治疗计划1、改善微循环，及脑代谢2、对症支持治疗五、预计住院时间：二三周李方1984 年 11 月 5 日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -