工伤认定申请表填表范本.doc

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1、工伤认定申请表填表范本编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章)或XX(个人）受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填 表 说 明1。 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3。 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5。 诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的,按初诊时间填写。6.

2、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填。7。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点,当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院

3、宣告死亡的结论；（4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定,提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8。 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10。 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见

4、栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。被认定人姓名XXX性别男出生年月日19XX年X月XX日身份证号码522422XXXXXXXXXX工作单位XXXXX联系电话139XXXXXXX联系人XXX职业、工种或工作岗位XX工参加工作时间19XX年X月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间200X。X。XX诊断时间200X。X。XX伤害部位或疾病名称手部接触职业病危害时间199X。10月接触职业病危害岗位炼钢工职业病名称矽肺家庭详细地 址XX路XXX街道XX号XX楼受伤害经过简述(可附页):20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油,不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤。受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定,以上所填内容真实 签字：XXX年 月 日用人单位意见：同意申请工伤认定,以上所填内容真实法定代表人签章：XXX单位印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章 年 月 日备注：