山东省枣庄市科学技术进步奖申报书.doc

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1、山东省枣庄市科学技术进步奖申报书一、项目基本情况评审专业： 序列号：项目名称主要完成单位协作单位主要完成人主管部门申报日期鉴定日期鉴定号组织鉴定单位技术水平任务来源计划名称和编号项目起止日期起始：完成：二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、创新点、应用推广及效益情况（限1000字）三、主要技术内容1立项背景（限800字）2.关键技术（限3000字）3.该项目国内外同类研究、同类技术的比较（限800字）4.主要创新点（限800字）5.应用、推广及论文引用情况（限800字）四、第三方评价国家相关部门的技术检测报告、鉴定结论、验收意见，或者同行科技工作者在学术刊物或公开场合发表的针对本项目主体

2、核心内容的评价性意见五、项目产生的经济效益和社会效益已产生的经济效益（医疗卫生专业，不填此栏） 年度项目 年年年年产值（万元）年利税（万元）创收外汇（万美元）项目总投资额经济效益总额上表所列效益额的计算依据（限300字）：社会效益说明（限200字）：六、项目获得知识产权及发表论文情况表知识产权情况序号名称类别知识产权人知识产权号取得日期论文情况序号名称发表刊物（出版社）发表时间作者七、主要完成人情况表第一完成人姓名：性别：工作单位办公电话电子信箱移动电话通讯地址毕业学校文化程度职务、职称学位专业、专长出生年月参加本项目的起止时间：起始： 完成：对本项目技术创造性贡献声明本人严格按照山东省科学技

3、术奖励办法及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形， 如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 七、主要完成人情况表第二完成人姓名：性别：工作单位办公电话电子信箱移动电话通讯地址毕业学校文化程度职务、职称学位专业、专长出生年月参加本项目的起止时间：起始： 完成：对本项目技术创造性贡献声明本人严格按照山东省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，如实提供了本推

4、荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形， 如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 七、主要完成人情况表第三完成人姓名：性别：工作单位办公电话电子信箱移动电话通讯地址毕业学校文化程度职务、职称学位专业、专长出生年月参加本项目的起止时间：起始： 完成：对本项目技术创造性贡献声明本人严格按照山东省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵

5、犯他人知识产权的情形， 如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 七、主要完成人情况表第四完成人姓名：性别：工作单位办公电话电子信箱移动电话通讯地址毕业学校文化程度职务、职称学位专业、专长出生年月参加本项目的起止时间：起始： 完成：对本项目技术创造性贡献声明本人严格按照山东省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形， 如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日

6、七、主要完成人情况表第五完成人姓名：性别：工作单位办公电话电子信箱移动电话通讯地址毕业学校文化程度职务、职称学位专业、专长出生年月参加本项目的起止时间：起始： 完成：对本项目技术创造性贡献声明本人严格按照山东省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形， 如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 八、项目完成单位情况表序号单位名称单位性质通讯地址及邮政编码法定代表人联系人联系电话12345九、申报单位、推荐单位意见申报单位审核意见： 申报单位（盖章）年 月 日推荐单位审查意见 推荐单位（盖章） 年 月 日十、项目相关附件明细表序号附件名称附件类别- 19 -