长春市科技计划项目验收申请表.doc

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1、 合同编号：长科技合（ ）号 计划项目编号： 长春市科技计划项目验收申请表项 目 名 称：计 划 类 别：专 项 类 别：承 担 单 位： （加盖公章）联 系 人： 联 系 电 话：协 作 单 位： （加盖公章）起 止 年 限： 年 月至 年 月 长春市科学技术局制填 写 说 明1、此文本一律用4号宋体字打印，并采用标准A4纸于侧面装订。2、项目合同编号、计划项目编号由项目承担单位按项目合同文本确定的编号填写。3、计划类别：振兴老工业基地科技攻关及市、院科技合作计划；制造业信息化建设计划；企业技术中心建设计划；科技成果重点推广计划；农业科技计划；社会发展科技计划；新星创业计划；国际科技合作计划

2、；软科学研究计划。4、专项类别：振兴老工业基地科技攻关及市、院科技合作计划中有光电子信息专项、光机电一体化专项、半导体照明工程专项、新材料及新能源专项、农副产品精深加工专项、生物医药与现代中药专项；农业科技计划中有农业星火科技专家大院专项、农业科技培训专项；社会发展科技计划中有医疗卫生专项、社会公益事业专项；国际科技合作计划中有国际合作专项、科技兴贸专项；其他计划不设专项。5、凡不填内容栏目，均用“/”表示。项目规定验收时间： 年 月 申请验收日期： 年 月 日项目名称承担单位计划文号合同编号计划类别1、振兴老工业基地科技攻关及市、院科技合作计划（科技攻关计划）2、制造业信息化建设计划3、企业

3、技术中心建设计划4、科技成果推广计划5、农业科技计划（农业创新计划）6、社会发展科技计划7、新星创业计划8、国际科技合作计划9、软科学研究计划10、小型巨人计划11、特快列车计划12、其他计划专项类别1、光电子信息专项2、光机电一体化专项3、半导体照明工程专项4、新材料及新能源专项5、农副产品精深加工专项6、生物医药与现代中药专项7、农业星火科技专家大院专项8、农业科技培训专项9、医疗卫生专项10、社会公益事业专项11、国际合作专项12、科技兴贸专项协 作 单 位在项目中工作量所占比例123项目主要参加人员分工以及投入时间姓 名单 位职称/职务学 历在项目中分工投入时间（月）123456789

4、10项目申请验收理由：项目完成情况说明（300字以内）：合同约定的考核指标及项目完成达到的相应指标（300字以内）：项目经费筹集和使用情况说明（300字以内）：项目取得的社会、经济效益及知识产权获得说明（300字以内）：项目应用效果及应用前景说明（300字以内）：项目成果和产出情况 单位：万元产量产值销售收入利润总额项目新增利润税金创汇其他本年实现累计实现获国家及省级计划支持情况部门计划名称合同编号申报时间支持金额完成情况及成果提供形式获奖情况1、国际级奖励 获奖名称：2、国家级奖励 获奖名称： 3、省部级奖励 获奖名称：4、地方级奖励 获奖名称：发表论文情况国内论文（篇）国内论著（篇）国外论

5、文（篇）国外论著（篇）专利申请及授权情况合 计发 明外观设计实用新型申请数授权数项目承担单位基本情况分 类 年 度年 产 值（万元）销 售 额（万元）成 本（万元）利 润（万元）缴 税（万元）减 亏（万元）净 资 产（万元）研发费用投入（万元）开发新产品（个）拥有专利数（件）从业总人数（人）研发人员（人）人才培训（人）一年度立项上年度末结 题5项目经费总决算表 单位：万元项目名称合同编号起止时间 年 月至 年 月承担单位协作单位经费来源合同计划经费实际收到经费市科技经费自 筹 资 金国家及省计划拨款市直相关部门匹配银 行 贷 款其 他 资 金合 计经费支出合同计划金额累计支出剩余资金设备购置费管 理 费能源材料费试验协作费资料印刷费租 赁 费引进软、硬件费差 旅 费验收（鉴定）费其 他合 计8设备购置明细：分类费用或物资名称规格单位价格数量主要用途新增设备原有设备填 表 人(签章)联系电话项目负责人(签章)主管领导签字： （盖章） 年 月 日财务负责人(签章)经费监理意见：负责人签字： （盖章）年 月 日项目归口管理部门意见：领导签字： （盖章）年 月 日 市科技局计划管理处室意见：处长签字： （盖章）年 月 日市科技局意见：领导签字： （盖章）年 月 日