个人工伤认定申请书【可编辑范本】.doc

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1、个人工伤认定申请书申请人:刘志兵,性别，男，出生年月：70年9月日,民族汉，籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码： 42061199168 ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13641031。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。法定代表人：胡玉兵,任党总支书记、所长职务联系电话：57请求事项：请求依法认定申请人在21年11月3日受伤为工伤.事实与理由:申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人

2、刘志兵头部左额部一长约。厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于212年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症.花费医药费98元,以上两次治疗合计花费医药费：19544。8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定,深表感谢!此致 申请人(签字）:刘志兵年 月 日