临床中医病案分析总结【可编辑范本】.doc
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1、病案:一 姓名:xx 性别:xx 年龄:xx职业:儿童 婚姻状况:未婚 家住:x就诊时间:xx 电话:x主诉:咳嗽,吐痰天。现病史:5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。查体:咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数.问诊:恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊.辨症分析:早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不和而见恶寒轻发热重,身体疲乏,
2、头痛。肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛。脉浮紧。所以此证为风寒表实证。诊断:感冒(风寒表实证)治法:解表驱寒方药:麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝1g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风1g 白芷10g 甘草5 生姜g水煎温服。服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减 桂枝1g 白芍10党参10g 白术10g 茯苓0生姜15 大枣15g 炙甘草g 蝉蜕10 黄芩0g 治愈。医嘱:休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。医师签全名:彭双全主诉:现病史: 咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。舌红苔薄白,脉浮数。体格检
3、查:咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。辅助检查:无中医诊断:咳嗽西医诊断:上呼吸感染治法:处方:复诊:处方:三诊:患者诉已无症状。儿童 咳嗽咳嗽天,辨证:风热咳嗽处方:银翘散加减甘草g 黄 芩10g紫菀8g百 部8g牛蒡子6g杏 仁6g连 翘6g薄 荷8g金银花g桑 叶15g枇杷叶g 竹 茹1g蝉 蜕6g桔 梗6麻 黄3g 芦 根0 2付复诊:鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。舌淡红,苔薄白,脉浮数.上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6、罗汉果。个 付三诊:昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。甘 草3g黄 芩10g胆南星10g 百 部10g牛蒡子杏 仁0g连 翘6g薄荷
4、8g金银花10g桑叶15 枇杷叶1g 鱼腥草5蝉 蜕10桔 梗6g连 翘10g 芦 根1g辛夷6g罗汉果0。5个 2付鼻塞流涕好转,现症见:汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g2付随访咳嗽缓解。病案 老年女性 受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。舌淡苔薄白,脉浮稍弱。辨证为气虚感冒处方:参苏饮加减党参0紫苏梗g陈 皮15枳 壳15前 胡法半夏15g 葛 根15甘 草6g桔 梗5g茯 苓15g白 芍15 桂 枝1g竹 茹g 胆南星3g杏 仁5紫 菀15g3付复诊:咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少
5、量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形党 参30甘草6g白 芍15法半夏15g紫 菀15g 麻 黄6g杏 仁15g陈 皮15g枳 壳5g细 辛g紫苏梗15g竹 茹10桂 枝10g 茯 苓15g胆南星3g桔 梗53付随访诸症缓解。病案 咳嗽咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常.口服西药无明显缓解。咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。咳后汗出,自觉身疲乏。舌淡红苔薄白,脉浮辨证为外感咳嗽,表邪未尽处方:三拗汤加止嗽散麻 黄6g杏仁 紫 菀5g款冬花g百部1g白 前15g 牛蒡子15g蝉 蜕15五味子10 黄 芩3g 甘 草6g仙鹤草3g诃 子10桔
6、梗15g 徐长卿15g南沙参0g3付二诊:咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。南沙参3g 甘 草g黄 芪30黄芩30g白 前15g 紫菀15g黄 精3g百 部15g五味子10g 牛蒡子15g杏 仁1g款冬花1僵 蚕15g 蝉 蜕15g桔 梗15仙鹤草30徐长卿1g 儿 茶15g付咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g,法半夏5 3付随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。病案4:咳嗽 儿童诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜
7、啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日轻微发热,家属自测体温波动37.-37.。舌红苔薄白,指纹紫辨证:风热咳嗽 处方:桑菊饮加减杏仁3g甘 草2黄 芩6桔 梗3g菊 花6g连 翘3g桑叶法半夏2g竹 茹3g建 曲g焦山楂6g陈皮3g 2付复诊:药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可蝉蜕3苦杏仁g建曲6陈皮3g法半夏5g 茯苓8g甘草g黄芩6g焦山楂g 桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g 2付病案5 感冒 女性诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少,周期正常。舌淡红苔薄白,脉浮细.辨证:感
8、冒气虚感冒 处方:桂枝加玉屏风汤桂枝15g白芍5g 大枣15g徐长卿5g辛夷1g黄芩30g 黄芪30g白术1g防风10g地肤子15g 薏苡仁30g甘草6g仙鹤草5党参30g 补骨脂15鹅不食草1 付随访未再有流涕、怕冷明显减轻。病案6 咳嗽 自诉感冒月余,前期发热,最高体温83,输液治疗后好转,现症见:痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干,夜尿4次/夜,无汗出。舌质红苔稍黄腻,脉浮滑。辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减甘草6g连翘15黄芩30g麻黄6g苦杏仁15 鱼腥草30g冬瓜子30g 远志g桔梗15胆南星30芦根0g葶苈子15g桂枝15g 白芍1g半夏5g柴胡15 付复诊:
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