临检室内质控方案.doc

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1、临床基础检验实验室日常质量控制方案概 述实验室对实验活动中的所有环节如人员、试剂、校准、校准验证、内部质控、室间质控、仪器维护等等实行全面质量控制，确保检测结果的质量。实验室对下列各项活动均有相应的程序与文件详细规定如何操作及具体细节，现将主要控制要素及要点罗列如下：一、目的规范室内、室间日常质控工作，监控和评价分析过程中的质量，确保向服务对象提供的检验结果正确、可靠。二、检测方法的选择1、实验室的检测项目优先使用国际、区域或国家标准发布的方法，或其他公认的检验方法（如权威教科书、书刊、杂志等），以及经FDA批准的检验试剂盒或仪器所规定的方法。实验室对所选定的试验方法的各项技术参数如精密度、准

2、确度、可报告范围等进行验证，以满足检测质量的要求。每项检测均制定相应的试验标准操作规范(SOP),以指导工作人员正确操作。二、室内质量控制1、实验室进行实验操作时均进行室内质控，以控制检测质量。定量试验每次至少二个浓度水平，定性试验至少做一个阴性质控和临界值（或阳性）质控。每个工作日至少做一次质控。质控样本应与病人样本同样操作。在报告试验结果之前，均评估质控结果是否失控。只有在质控结果验证在可接受范围时才可报告临床试验结果。室内质控应制定相应的接受与拒绝标准，当质控失控后，应有相应的纠正活动，并形成详细的记录。组长至少每月对临检组所有项目的质控结果回顾一次。三、 室间质评1、实验室检测项目大部

3、分参加卫生部临床检验中心、浙江省临检中心和美国病理学家协会（CAP）组织的室间质评。以验证检测结果的准确性。对不能参加室间质评的项目，则采取与外部实验室比 对、内部比对等措施来控制质量。2、室间质评样本与病人样本同样操作，在室间质评结果上报前禁止与其他实验室进行室间质评结果的交流活动或室间质评物检测。室间质评结果判断为0或判断为unacceptable（不可接受），此类结果表明实验室该项检测值离群。实验室需评估实验操作过程，探讨可能的原因并予以纠正，并形成详细记录。室间质评结果未得分时亦应采取自评等形式判断检测结果是否离群，必要时采取相应的纠正措施，并形成记录。四、仪器1、实验室主要检测或辅助

4、仪器设备应验收合格后才能投入使用，并单独建立相应的档案。2、设备的使用、维护、校准和保养均按该设备的相关要求进行，并按厂商的推荐要求定期对关键操作参数进行检查、校准、校准验证和维护，并保留相应的记录。进行标本检测时仪器设备应处于正常工作状态。当设备发生故障时立即进行维修，不能立即维修的设备需贴上停用标识，警示其他工作人员不要操作该仪器。五、试剂1、实验室试剂必须在有效期内按厂商的推荐使用，试剂若发生变质、过期、失效等应立即报废，不得用于临床标本检测。2、试剂按照试剂厂商推荐要求贮存。冰箱、冷柜和烘箱的温度都应每天检查并记录，当温度出控时，应采取相应的纠正预防措施。不同批号试剂不能混用，除非厂商

5、有特别说明。试剂标签至少包含以下要素：内容和数量、浓度或滴度、贮存要求、配制日期、有效期。所有放进仪器的试剂都应标明开启日期。新试剂批号在用于病人结果检测前必先进行验证。验证的材料推荐用病人的标本，避免基质效应的产生。六、人员1、实验室工作人员具备相应的资质和能力，满足实验检测的需要。2、新员工入职后一般三个月内、老员工轮岗到新科室后一般一个月内需进行培训和考评。 3、培训/考评内容包括生物安全知识、文件体系构架与内容、仪器设备操作与维护、标本采集要求与标本状态的识别、检测项目的操作、检测结果报告等。新员工正式录用后半年内，老员工工作一年内至少进行一次工作能力评估。评估方法有进行试验操作、理论

6、考核、观察常规操作是否满足作业指导书的要求、回顾关键要素的记录等。如果员工在评估中不合格，则需对该员工不合格的部分进行再培训，并重新考核该部分，直至满足要求。七、校准1、校准品的要求：校准的作用是为了减少或消除仪器、试剂等造成的系统误差。实验室所要求的校准品分为以下几类：1.1 用于校正分析测量系统的校准品；1.2 由厂家提供的用于校准验证的物质（最佳选择，因为这些物质不仅具有靶值，而且方法也是一致的）；1.3 以前检测过的没有改变的临床标本；1.4 具有基质和靶值适合的一级标准品、二级标准品或标准参考物质；1.5 具有基质和靶值适合的能力比对物质或是能力比对验证了的物质；1.6 生产厂家特别

7、声明的可以用于校准验证的质控品。2、校准品的验证：主要是针对不同批号的校准品进行验证，在使用新批号的校准品前均对其进行校准验证。3、当发生下列情况时进行校准3.1仪器安装调试完毕，投入使用前必须对仪器进行校准，校准的过程应参考生产厂家的要求进行校准。3.2当质量控制资料提示需进行校准时，如质控反映出异常的趋势或偏移，或者超出了实验室规定的接受限，或发现该方法/仪器/测量系统不稳定时，而当采取一般性纠正措施后，这些问题不能得到正确的识别和纠正时。3.3试剂种类改变，或者批号更换的情况下；实验室如果能说明试剂批号的改变不影响结果的检测，则可以不进行校准。3.4仪器或者检验系统进行一次大的预防性维护

8、或者更换了重要部件。3.5当校准计划需要时。4、校准频率：至少半年进行一次有效的校准（包括校准、校准验证、再校准（必要时）、AMR确认的全过程）。八、 校准验证实验室校准验证包含两个方面的内容，即AMR的确认和校准有效性确认。1、AMR的确认：是确认实验系统是否能够正确恢复超过AMR范围的被分析物质的浓度和活性的过程。1.1 如果校准品的浓度范围包括接近AMR的低值、中间值和高值的浓度范围，并且校准在实验室的可接受范围之内，AMR就被确认了，而不需要其他的过程；如果校准品没有包括全部的AMR，或者实验室超过了厂家所给予的AMR的范围，则要用接近AMR的最低值和最高值的物质进行确认。1.2 过程

9、：直接使用商业化的线性标准品或专门用于线性评估的系列浓度样本，至少三个样本，且分别接近AMR的低值、中间值和高值。然后每个浓度测定两次，取平均值构建线性函数，如下图所示。如果是线性，则表明期望的浓度已经被恢复；如果是非线性的情况，只取线性部分进行分析。2、校准有效性确认2.1 按照厂家提供的验证过程进行验证；2.2 将校准物质作为未知样本进行实验，并确定是否恢复了正确的靶值；2.3 用基质适合的具有靶值的物质进行实验；2.4 每种定量试验方法均须在其校准文件中规定表示校准有效性的可接受范围以界定校准是否有效。分 述临检常规实验室室内质量控制方案，包括以下四类检测系统1、血常规: 希森美康HST

10、-302流水线（XE-2100全自动血液分析仪、SP-1000i全自动血液推片机）、贝克曼LH-780全自动血细胞分析仪检测项目室内质量控制2、血涂片显微镜检查室内质量控制3、尿常规: 尿干化学：京都尿干化学分析仪(AX-4280)检测项目室内质量控制；尿有形成分：希森美康UF-1000i尿有形成分分析仪检测项目室内质量控制4、尿沉渣显微镜检查室内质量控制一、血常规日常质量控制方案1、检测系统血常规所有检测项目均在全自动检测仪器上进行检测，主要检测系统包括希森美康HST-302流水线及配套试剂与校准品、贝克曼LH-780全自动血细胞分析仪及配套校准品与试剂等。所有这些检测系统均进行了精密度、准

11、确度、生物参考区间、分析测量范围等的方法学验证试验。2、仪器维护严格按照厂家的要求对仪器进行维护,包括每日的维护、每周的维护、每月的的维护及每年厂家的巡回，每台仪器均有相应的维护程序来指导操作。3、质量控制3.1 质控项目：血常规包括RBC, HGB, HCT, WBC, PLT，MCV，MCH，MCHC（红细胞计数、血红蛋白、红细胞容积、白细胞计数、血小板计数、平均红细胞体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度）八个项目。3.2 校准：每个项目的校准都遵循制造商的建议进行,每个项目都有其校准的周期及要求。每年至少进行一次血液分析仪校准，应采用仪器配套校准品或经溯源系统定值的新鲜血作校准，应有校

12、准报告并保留原始校准数据。3.3 试剂要求：选用厂商配套试剂进行检测，试剂的贮存、使用、标签等严格遵照实验室的试剂管理要求进行。3.4 质控品水平：所有项目每天做高、中、低三个浓度水平的质控分析。3.5 质控频次：3.5.1 室内质控：每个工作日应至少做一次室内质控样本；应及时查看质控数据、观察质控图，保留原始记录。在每日常规标本检测前，应分析室内质控样本，如果失控应分析原因并采取纠正措施后继续检测。3.5.2 室间质评：每年参加卫生部临床检验中心和浙江省临检中心的室间质评，同时还参加CAP的室间质评。3.6 质控规则：3.6.1 使用westgard多规则控制。3.6.2 设定靶值：在开始室

13、内质控时，首先要设定质控品的靶值。质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定系统进行。定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。3.6.3 靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一同进行测定。将同一批号的全血质控物（稳定性较短），每天重复分析每水平控制品至少4次,连续分析5天，收集至少20次数据后，计算均值、标准差和变异系数。剔除超过3s的数据，计算余下数据的均值和标准差。以此均值作为质控图的靶值。控制限的设定，以标准差的倍数表示，采用前一批号质控品的变异系数（CV%）来估计新的标准差。标准差等于平均数乘以变异系数。3.7 选择质控规则根据检测

14、项目的性能不同，选择个体化的质控规则，保证误差检出率0.90,假失控率0.9RBC0.035 0.89 1.35.32 13s00.9HGB1.133 1.03 0.86.09 13.5s00.9HCT0.350 1.08 0.94.75 12.5s0.03 0.9PLT5.200 2.73 2.49.39 13.5s00.9表2 XT-1800i分析性能及质控方案项目SDCV%Bias%Sigma值 应用规则PfrPedWBC0.1251.672.77.8113.5s00.9RBC0.0270.741.36.4213.5s00.9HGB0.7660.720.88.8313.5s00.9HCT

15、0.2360.720.97.5713.5s00.9PLT6.863.702.47.4113.5s00.93.7.5 LH780室内质控规则：12S为警告；13S为失控。3.8 绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和控制限，绘制Levey-Jennings质控图，以Y轴为质控品的测定值，X轴为测定日期。Y轴提供X3s的浓度范围，X轴刻度表示为时间。各水平线相应为均值和质控限。3.9 失控处理:3.9.1初步分析判断失控原因:3.92质控品原因:保存不当、混匀时过于剧烈、混匀不充分等3.9.3仪器原因: 仪器电压不稳、管道不清洁、日常保养不到位、操作不当、仪器检测元件的老化和损坏等。3.9.4

16、 试剂原因: 保存不当、开箱时间过长、污染等。3.9.5环境因素: 环境的温度、湿度过高或过低，室内不清洁。3.9.6操作失误: 操作人员在操作时没有严格按SOP文件的要求去操作。3.97及时寻找失控原因并记录失控处理情况，如无法解决，及时上报上一级领导。3.10 数据的保存及分析：3.10.1 每月室内质控数据统计处理每月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。3.10.2 每月室内质控数据的保存每个月的月末，应将当月的所有质控

17、数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据的质控图；上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)；当月的失控报告单(包括违背哪一项质控规则，失控原因，采取的纠正措施)。3.10.3 每月上报的质控数据图表每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。3.10.4室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间

18、、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。二、血涂片显微镜检查日常质量控制方案1、室内质控要求1.1 血涂片镜下检查必须使用油镜。1.2 制作血涂片应达到细胞分布均匀、结构清晰、染色良好的要求。1.3 应使用与推片机配套的彩色玻片。1.4 异常复查血片或疑难血片应有明确的标识，应保留两年以备查。1.5 看片时，玻片应由血膜边缘向中央依次上下呈曲线移动。1.6 应有高年资检验人员对看片结果进行核实，以减少误差，保证质量。2、室间质评要求2.1 每年参加卫生部临床检验中心组织的室间质评活动，浙江省临床检验中心组

19、织的地区性质量控制活动。同时参加CAP室间质评活动。2.2 质控标本和常规患者标本的检测方法需一致，并由同一人完成。三、尿常规日常质量控制方案1、检测系统尿常规所有检测项目均在全自动检测仪器上进行检测，主要检测系统包括京都（AX-4280）尿干化学分析仪及配套试剂与校准品；希森美康UF-1000i尿有形成分分析仪及配套校准品与试剂等。所有这些检测系统均进行了精密度、准确度、生物参考区间、分析测量范围等的方法学验证试验。2、仪器维护严格按照厂家的要求对仪器进行维护,包括每日的维护、每周的维护、每月的的维护及每年厂家的巡回，每台仪器均有相应的维护程序来指导操作。3、质量控制3.1 质控项目：3.1

20、.1尿干化学包括pH、SG、PRO、GLU、BLD、KET、BIL、UBG、NIT、LEU（尿酸碱度、比重、蛋白质、葡萄糖、隐血、酮体、尿胆红素、尿胆原、亚硝酸盐、白细胞酯酶）十个项目。3.1.2尿有形成分包括WBC、RBC、EC、CAST、BACT、Cond（尿白细胞、红细胞、上皮细胞、管型、细菌、电导率）六个项目。3.2 校准：每个项目的校准都遵循制造商的建议进行,每个项目都有其校准的周期及要求。每年至少进行一次尿液分析仪校准，应采用仪器配套校准品作校准，应有校准报告并保留原始校准数据。3.3 试剂要求：选用厂商配套试剂进行检测，试剂的贮存、使用、标签等严格遵照实验室的试剂管理要求进行。3

21、.4 质控品水平：3.4.1 尿干化学所有项目每天做一个浓度质控分析。3.4.2 尿有形成分所有项目每天做高、低两个浓度质控分析。3.5 质控频次：3.5.1室内质控：每个工作日应至少做一次室内质控样本；应及时查看质控数据、观察质控图，保留原始记录。在每日进行常规标本检测前，应分析室内质控样本，如果失控应分析原因采取纠正措施后继续检测。3.5.2室间质评：每年参加卫生部临床检验中心组织的室间质评活动，浙江省临床检验中心组织的地区性质量控制活动。同时参加CAP室间质评活动。3.6 质控规则:3.6.1 尿干化学3.6.1.1 任意一个试剂膜块的检测结果与质控尿液期望“靶值”允许有一个定性等级的差

22、异，超过二个等级或结果在“正常”与“异常”之间跳跃均判为失控。3.6.1.2 质控结果与以往结果在同一等级或相邻一个等级内,且不连续升高或下降4次内，判为在控。3.6.1.3 质控结果连续4次在同方向超出“靶值”一个等级，判为失控。3.6.1.4 当日结果比以往结果超过二个等级,质控物可重复测定.如结果仍异常,可更换质控品重新测定,如仍异常,应查明原因,上报专业组技术负责人,或通知维修工程师。3.6.1.5 操作者应重视室内质空品的测定,及时纠偏,以保证结果的准确性。3.6.1.6 专业组技术负责人将不定期进行室内质控结果的检查,统计每月质控记录,并算出质控值概率,发现问题及时解决3.6.2

23、尿有形成分3.6.2.1 使用westgard多规则控制：12s，13ss。3.6.2.2 设定靶值：在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值。质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定系统进行。定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。3.6.2.3 靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一同进行测定。每天重复分析同一批号的质控物每水平至少4次,连续分析5天，收集至少20次数据后，计算均值、标准差和变异系数。剔除超过3s的数据，计算余下数据的均值和标准差。以此均值作为质控图的靶值。控制限的设定，以标准差的倍数表示，采用前一批号质控品的变异系数

24、（CV%）来估计新的标准差。标准差等于平均数乘以变异系数。3.6.2.4 12s：为警告，不是失控。若本批次质控结果没有超出2s，表示本批次检测是可接受的，可以发出报告；若有一个质控结果超出（不包括正好在限值线上的结果）2s，则该批次检测不适合立即报告，需要作进一步分析，若再符合以下任何一条规则，才能判断为失控。3.6.2.5 13s：若质控结果不仅超出2s，还超出了（不包括正好在限值线上的结果）3s，判为失控。3.6.2.6 在用多规则判断质控结果时，只有在一个结果出现12s警告时，才可接下去检查是否有符合其他规则的表现，如有才为失控，如没有则表示这次12s的出现属于正常的波动，不作为失控，

25、不需要作任何失控处理。3.6.2.7 已经判为失控的数据不能再被以后的规则所用。3.6.2.8 分析结果:电脑的质控程序会自动对质控结果进行分析，失控后会自动判断显示。在控条件下才能进行当天的样本检验。3.7 失控处理：3.7.1 初步分析判断失控原因:3.7.2 质控品原因:保存不当、混匀时过于剧烈、混匀不够充分等3.7.3 仪器原因: 仪器电压不稳、管道不清洁、日常保养不到位、操作不当、仪器检测元件的老化和损坏等。3.7.4 试剂原因: 保存不当、开箱时间过长、污染等。3.7.5 环境因素: 环境的温度、湿度过高或过低，室内不清洁。3.7.6 操作失误: 操作人员在操作时没有严格按SOP文

26、件的要求去操作。3.7.7 及时寻找失控原因并记录失控处理情况，如无法解决，及时上报上一级领导。3.8数据的保存及分析：同 一、血常规日常质量控制方案 中3.10四、尿沉渣显微镜检查日常质量控制方案1、室内质控要求1.1 用1010镜头，观察标本中有形成份及管型；用1040镜头，至少应观察10个视野，鉴别细胞成分和计算数量。1.2 尿标本必须新鲜，尽量在2小时内完成检验。病房标本最好留取晨尿，门诊可留随机尿。1.3 尿杯干燥、洁净；尿液是符合要求的中段尿。1.4 离心机有盖，且定期校准。1.5 尿液量、离心时间与离心力大小必须固定，不能随意更改，严格按照SOP文件执行。1.6 显微镜应有内置光源，可自行光线调节。1.7 对于难以判断的，由两人同时观察判断结果，应有高年资检验人员对看片结果进行核实，以减少误差，保证质量。2、室间质评频率与要求：2.1每年参加卫生部临床检验中心组织的室间质评活动，浙江省临床检验中心组织的地区性质量控制活动。同时参加CAP室间质评活动。2.2室间质控品与临床标本同时检测，并由同一人观察结果；按时上报结果；及时分析反馈结果；对不合格检验项目，认真查找原因，立即采取纠正措施。7 / 7第 7 页 共 7 页