健康状况登记表格95151.doc

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2、哪一方面保健心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护骨骼关节养护睡眠健康 减肥 内分泌调节 抗衰老饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它常用药物备注文化程度职 业电 话电子邮件住 址遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体体 温脉 搏下/分呼 吸血 压体 重 K四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着；水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块；蜘蛛痣；溃疡及疤痕心理状态开朗 焦虑忧愁恐惧猜疑 压抑 思念疾病态度明朗不了解正确不正确 全身营养情 况良好 中等 欠佳 肥胖消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾睡不熟大 小 便大便:次/；有无规

3、律:正常 秘结 腹泻失禁小便：次/；有无规律:正常 夜尿潴留 失禁遗尿嗜 好爱好： 嗜好: 现存健康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他 呼吸系统疾病OPD肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核其他 上呼吸道感染肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它 其它疾病孕期3个月以内的孕妇病毒性重感冒传染性疾病肺大疱结核性空洞形成的咯血未经处理的气胸活动性出血第 3 页 / 共 3 页