双城市职工医疗保险异地居住人员申请表-空.doc
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双城市职工医疗保险异地居住人员申请表姓 名单 位性别医疗保险卡号人员类别年龄身份证号码本市联系人联系电话居住地详细通迅地址居住时间联系电话选择定点医疗机构医院名称(盖章）医院等级医院名称（盖章）医院等级用人单位意见 （盖章） 2016年 月 日定居地当地医保部门认定意见 (盖章） 2016年 月 日双城市医疗保险中心审批意见 （盖章） 2016年 月 日照片填表须知:1、 在所居住地选择2家二级以上的当地医疗保险定点医院，须当地医保部门加以认定、盖章。2、 此表一式两份，本人一份，市医保中心留存一份。3、 异地住院保险须携带的材料：异地申请表复印件：诊断书；结算票据；费用清单； 病历复印件；双城市工商银行折(卡)； 患者本人身份证、医保卡复印件各一张;双城市工商银行折（卡）开户人的身份证复印件;2007年5月31日之前破产企业退休职工还需携带养老保险手册及工资折。（报销时间截止到当年12月30日,逾期不予办理,费用自付;联系电话：0451-53169972）
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