开展”三好一满意”活动自查总结报告.docx

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1、开展”三好一满意”活动自查总结报告 第一篇：开展三好一满意活动自查总结报告 伦教医院开展三好一满意活动自查总结报告 为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量，根据卫生部转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统三好一满意活动督导检查工作方案的通知（粤卫函2021197号），结合我院实际情况，在全院深入开展了服务好、质量好、医德好，群众满意的三好一满意活动。现将活动自查总结报告如下： 一、2021年以来三好一满意活动开展整体情况及取得的成绩 （一）、加强组织领导，确保活动顺利推进 1、成立组织机构，加强对三好一满意活动的领导。我院领导对开展三好一满意活动十分重视。领导班子成员带头学习了广东省

2、医疗卫生系统三好一满意活动2021年工作方案，深刻领会文件精神，并成立了以院长为组长、其他领导班子成员为副组长、相关职能科主任为成员的三好一满意活动领导小组，着力加强对三好一满意活动的组织领导。 2、制定实施方案，有计划有步骤开展工作。为确保活动的有序开展，我们根据上级文件精神，结合医院实际，研究制定了伦教医院三好一满意2021年活动实施方案。明确提出以人民群众满意为我们工作的出发点和落脚点，坚持走服务优质化、业务特色化、费用最小化、效益最大化发展道路，通过开展三好一满意活动，达到服务好、质量好、医德好，群众满意的目标。 3、加强宣传发动，营造良好氛围。为使广大职工了解三好一满意的目的、意义及

3、内容、要求，我们先后召开了三好一满意活动动员大会，集中组织全院职工学习上级三好一满意视频会议精神。医院还利用内部网站、电子屏、院报和横幅等，开展多形式的宣传活动，积极营造良好氛围。 （二）、改善服务态度，提升服务水平，努力做到服务好 1、强化了服务理念。一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。二是窗口部门向群众公示服务承诺，优化服务流程，简化服务程序。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。五是门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药费、材料费、

4、医疗服务价格公示栏。在人群较多的侯诊区安装触摸屏，方便患者查询专家出诊日期、收费标准及实时费用情况。六是改造、美化就诊环境。先后投入100万元用于病房改造和翻新，在候诊区加装了空调，进一步改善了就医环境。七是开展随访、追踪和反馈性的医疗服务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务，如产后母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际情况进行针对性的随访指导，受到患者及家属的欢迎。八是开展家庭病床服务。由社区的责任医师及护士定期上门巡诊，为患者提供治疗、用药、疾病预防、康复指导服务，延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇。九是开展优质护理服务示范工程。为更好地服务于病人

5、，医院在内一科、外二科开展了优质护理示范服务试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实把时间还给护士，把护士还给病人的服务模式，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。十是开展多种形式的便民服务。坚持推进网上预约诊疗服务，我院每周均提前将医生排班表挂网，尽可以满足病人的预约挂号需求。鼓励专家在下午和周末出诊，尽可能满足病人在不同时段的就诊要求。我院已经连续多年开放周末门诊，真正做到了无假日医院。 2、减轻了群众负担。一是严格控制医疗费用。临床用药坚持采取推广普通药和国

6、产药，限制高档药和进口药的原则； 坚持住院病人检查检验最低标准原则，利用信息系统，对临床用药、医疗费用等进行实时监控，加强处方点评，做到合理治疗，合理用药。通过一系列的管理措施，实现了费用最小化目标。近三年，我院病人人均处方值为59.42元，人均住院费用为3250元，处于全区最低水平。二是积极执行国家基本药物制度，对参保人使用国家基本药物目录内药品，实行零差价销售。将基本药物使用比例与中层绩效考核、医师个人评先评优、职称晋升、不良执业行为扣分相挂钩，使基本药物制度得到了严格落实。据统计，今年1-8月，基本药物使用金额占总药物使用金额56.72%，药品让利群众金额达114.79万元，门诊人均处方

7、值58.65元，同比下降5.26%，门急诊均次药费同比下降6.59%； 药比41.89%，同比下降2.9%。切实减轻了群众负担。三是对老年人及优抚对象、低保、低保临界、五保对象等实行惠民收费。近三年，共优惠金额为83.96万元。 3、创先争优工作取得了实效。我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化发展思路，广泛开展了开展了名医进村居、专家进社区服务基层活动和争创共产党员示范岗、优质护理服务示范工程、青年文明号、巾帼文明岗等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地

8、减少了医疗纠纷，群众满意度达95%以上。在创先争优活动中，踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街道评为先进基层党组织、外科、儿科、门急诊先后被*区团委授予青年文明号称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联*德区妇联授予巾帼文明示范岗称号，范昭豪同志被评为*区模范共产党员、*市优秀共产党员，张敏辉同志被评为*区优秀共产党员，在全院引起强烈反响，形成比学赶帮超的良好竞争氛围。 4、积极开展党员志愿者服务。我院各党支部积极建立党员志愿者服务队，深入开展志愿服务在医院活动。7月6日，伦教街道党工委委员兼街道卫计局局长林新潮、伦教医院院长张敏辉一行十余人，冒着高温给对口扶贫单位-*市大湾镇古道村

9、和青坑社区送去价值11万余元的医疗设备和药品。党员志愿者们冒着炎暑在青坑开展义诊活动，并免除所有药品费用，受到当地群众好评。目前我院已有61人自愿加入党员志愿者行列，为日后开展义诊、名医进村居等多形式的志愿服务活动提供了人员保障。 5、加强社区卫生服务工作。一是积极开展名医进村居活动，树立医院服务形象。医务科每月组织810名专家到伦教各村（居）进行义诊活动，上门看望行动不便的病患者并免费发放药品，同时给现场群众派发手足口病、结核病、脑血管病等的防治知识宣传单张。改善农村群众看病难、找专家难的现状。二是每周三派出1名专家到三洲分院坐诊，提高社区卫生服务站的医疗技术水平。三是全面实施九项基本公共卫

10、生服务。从7月11日起，我院加派10余位医生、护士到辖下六个社区卫生服务站，通过入户建档等方式，加快落实建立居民健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、预防接种、传染病报告管理、高血压糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项基本公共卫生服务项目。我院霞石社区卫生服务站联合霞石村委，将村里24个生产队分为4个村民小组，以小组为单位设立固定的帮助居民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档。针对部分无暇建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档。村民在家门口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意。开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生服务均等化，实现了小病进社区，大病进医

11、院的医疗新模式，更拉近了医患的距离。 （三）、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到质量好 1、医疗质量持续改进。我们以创二甲为契机，狠抓制度建设和医护质量管理，积极强化核心制度落实，使医院综合服务能力和水平进一步提升，无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理。修订和完善医院工作人员责职和工作制度，并印制成册，下发科室，确保各项制度落实，各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理。积极优化门诊和住院管理工作，今年，对外科进行了二级分科，并推行了门诊-住院一体化管理，使住院科室的龙头作用得到较好发挥，管理效能不断提高。三是不断强化医务人员的三基三严培训。今年，医院成立了三基培训考核责任组，积极强化医

12、、护、药、技三基三严考核工作。制订了伦教医院三基考核奖惩制度，考核成绩与评优评先、职称晋升挂钩，考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量。实施质控科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质量管理措施，严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩，做到奖罚分明，病历质量明显提高，有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历。 2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训，严格规范医疗行为，加强人均费用控制和临床用药管理，强化监督制约和责任追究，较好杜绝了大处方、滥检查等行为，保障了病人的合法权益。二是实施临床路径，加强单病种质量控制。制定了伦教医

13、院临床路径管理实施方案和伦教医院临床路径管理制度等，选择了内、外、妇、儿科共7个病种作为试点，严格按照卫生部的有关规定进行单病种临床路径的质量控制，取得了满意的效果。三是开展抗菌药物临床应用专项整治活动，有效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全。为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药，在全院开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统，开展抗菌药物临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况。抗菌药物使用实行层级管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，对不符合使用率的科室和个人予以绩效扣分

14、和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩。 3、开展安全检查，保证医疗安全。一是开展安全生产大检查。8月2229日院长组织开展了医疗安全工作大检查，由院领导和职能科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血等方面对各临床科室进行细致的检查，对发现的问题，及时进行整改，确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训，增加医务人员的防范意识。针对近年来，医患关系日趋紧张的情况，为了营造服务质量零投诉的医疗环境，我院近期多次组织全院医务人员进行了医疗安全培训。9月7日9月9日，开展了全院性的医疗纠纷防范培训班，请专家和律师通

15、过案例介绍医疗纠纷处理的相关法律法规和工作技巧。并对20212021年医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深入的讲解和剖析，从案例中吸取教训，提出了服务质量零投诉的服务理念，切实贯彻仁爱精诚、服务社区的服务宗旨，让群众满意。 4、顺利通过国家两纲评估检查组验收。我院高度重视保障妇女儿童权益，认真贯彻落实母婴保健法和妇女儿童发展纲要，实施治病和保健相结合，完善基层社区卫生保健服务，不断满足妇女和儿童健康需求，把两纲工作落到实处。7月26日，国家两纲情况评估检查组来到我院，对20212021年妇女儿童两纲情况进行实地考察验收，我院10年间辖区内无发生孕产妇死亡，2021年婴儿死亡和5岁以下儿童死亡均为

16、0。通过听汇报和实地考察后，检查组对我院的妇幼卫生工作给予高度的评价。 （四）加强医德医风教育，努力做到医德好 我们以创二甲医院、创文和创先争优活动为契机，加强医德医风教育，不断强化医务人员廉洁意识、责任意识和服务意识，着力提升医疗服务质量，努力做到让群众满意。一是完善各项管理制度。我们制订了伦教医院医德医风实施方案、伦教医院收受医药回扣专项治理工作方案、伦教医院禁止为医药营销人员统方的管理规定及伦教医院兼管供应商不良行为记录制度等管理文件，院领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政责任书。二是加强教育培训。我院一直以来，十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们良好的医德意识。把培养高尚的职业

17、道德与提高业务水平放在同样的位置。我们制定了2021年伦教医院中层干部政治理论学习计划，每月由院领导以小讲座等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德理伦讲座，并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育。通过开展廉洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学习党政领导干部选拔任用工作责任追究办法、关于实行党政领导干部问责的暂行规定及廉政准则等党内法规和反腐倡廉制度，观看警示教育片工程建设腐败剖视等，利用身边的典型案例进行警示教育，以及在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等措施，使领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高，能自觉抵制不正之风。在开展收受医药回扣专项治理工作中，我院共

18、上缴无法拒收的红包共1.57万元。三是加强日常监管，医务人员全部实行挂牌上岗，自觉接受监督。四是加强考评，落实奖惩办法。由考评小组对医务人员医德医风定期进行考核，并建立医德医风个人档案，考核结果与个人评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的集体和个人予以表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明，使清风正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医责任书。党员带头签订*区伦教医院工作人员拒收回扣承诺书，承诺廉洁自律、恪尽职守、自觉抵制不正之风，对病人做到合理检查、合理用药、合理治疗。8月12日，伦教街道政风行风评议团到我院检查，对我院的行评工作给予充分肯定。 （五）、深入开展行风评议

19、，接受社会监督，努力做到群众满意 群众满意是医疗卫生工作的出发点和落脚点，我院广大干部职工立足群众利益，把群众呼声作为第一信号，把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准，扎实推进行风建设。 1、充分利用院务公开载体，保障就医知情权。医院利用宣传栏、电子滚动屏幕、患者触摸屏、伦教医院网站等多种途径，及时向社会公布医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民服务措施等，让患者明白消费。严格执行*市非营利性医疗机构医疗服务价格标准，实行住院费用实时查询和一日一清单制度，免费对门诊病人打印收费清单，使患者明白消费，透明消费。 2、关注患者感受，听取患者意见。每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会，

20、认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢得患者满意。 3、加强社会监督，积极拓宽和畅通信息渠道。一是公布了医院政风行风自评热线和投诉电话，设立了意见箱，公示了信访流程。同时，利用工休会，发放问卷调查表，主动征询出院和就诊患者的意见。二是今年6月，聘请了14位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见建议，先后收集意见和建议25条，已整改20条。三是利用每月行政查房，对我院从医护药技人员及陪护人的态度、能力、价格公开、知情同意

21、、医院环境、红包回扣等方面情况进行问卷调查，听取病人反馈意见，让我院能及时发现工作中存在的不足，及时整改，切实促进服务水平的提高，真正赢得群众满意。优质服务问卷调查满意度在95%以上。 通过开展三好一满意活动，我院的医疗质量和水平不断提升，医德医风不断改进，群众满意率不断上升，今年。7月我院被评为二级甲等综合医院。今后，我们将把三好一满意活动深入持久开展下去，并不断注入新的内涵，努力为人民群众提供更加优质高效的服务。 二、有效做法和创新举措 （一）服务好 一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候

22、时间，提高了服务效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。九是开展优质护理服务示范工程。为更好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了优质护理示范服务试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实把时间还给护士，把护士还给病人的服务模式，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。3、创先争优工作取得了实效。我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化发展思路，广泛开展了开展了名医进村居、专家进社区服务基层活动和争创共

23、产党员示范岗、优质护理服务示范工程、青年文明号、巾帼文明岗等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达95%以上。在创先争优活动中，踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街道评为先进基层党组织、外科、儿科、门急诊先后被*区团委授予青年文明号称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联*德区妇联授予巾帼文明示范岗称号，范昭豪同志被评为*区模范共产党员、*市优秀共产党员，张敏辉同志被评为*区优秀共产党员，在全院引起强烈反响，形成比学赶帮超的良好竞争氛围。 （二）群众满意度 （2）关注患

24、者感受，听取患者意见。每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会，认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢得患者满意。二是今年6月，聘请了14位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见建议，先后收集意见和建议25条，已整改20条。 三、存在的问题及整改的措施 （一）在服务方面存在的问题： 1、预约诊疗 （1）预约挂号比例较低 在目前预约挂号基础上，开通医生诊间电脑预约挂号； 推行分时段预约，将预约时段显示在挂号纸上，做到按时段

25、优秀诊疗，减少患者扎堆排队等候时间； 对于已预约挂号的患者，可试行先诊疗后付费，就诊结束后才一次性交纳挂号费和检查检验费用，减少患者现场排队取号的时间 （2）城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例未达20% 由门诊办拟定与社区合作方案，如制定转诊单，保障转诊患者预约挂号的号源或开设专窗预约，提高转诊率 （3）无法统计本地患者复诊预约率 由网络中心协助门诊办优化诊疗卡的设计（如增加选框本地患者外地患者），做到能按卫生部要求统计我院本地患者/外地患者复诊预约率 （4）先诊疗、后结算模式未开展 先诊疗、后结算模式尽快铺开，努力达到使用患者数占就诊患者数10%（卫生部指标） 2、就医环境和流程 （1）

26、门诊大厅宣传空间不够，宣传牌放置乱 发文，禁止乱张贴，所有门诊的张贴必须经门诊办同意； 在门诊大厅制作规范的宣传栏； 以滚动的电子显示屏代替横幅。 （2）门诊各楼层厕所脏乱臭 优化打扫厕所的时间； 增派人力； 在厕所边另找地方放置生活垃圾、医疗垃圾和打扫用的工具； 改装现有垃圾桶，使之更加实用美观。 （3）院内标识不够清晰，影响患者就医流畅性和快捷性。 变更标识方法，更换标识牌，改为每栋楼一种颜色的标识，简明易懂； 或者在地上用大箭头标识各栋楼的行走方向。 （4）患者办理出院等候时间较长中心注射室提出目前我院手写验单和电子验单各占50%，手写验单字迹有时难以辨认，存在医疗隐患，而且必须由患者自

27、行填写诊疗卡号，比较麻烦。 下发通知，要求各位医师尽量使用电子处方、电子验单，医院拟12月底取消手写处方、手写验单的使用； 如各病区或实验室未安装开具门诊验单/处方的系统，可近期联系网络中心协助安装。 （5）检查检验结果出具时间部分不达标，或统计口径与卫生部要求的有出入。如：影像常规检查（非急诊）自检查开始到出具结果约2h，无法做到30分钟； 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为阴性3天内，阳性4天以上，无法统一做到4天； 术中冰冻病理卫生部要求自送检到出具结果30分钟，我院只能保证自收到标本开始到出结果30分钟。 与放射科沟通，改进工作方法，使影像常规检查（非急诊）自检查开始到出具结果

28、做到30分钟； -对于一些客观存在的问题（如医学问题、电梯输送问题），只能在检查时尽量解释。 （6）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：热水供应时间太短，下午6点后经常没有热水，热水不够热； 早上送餐时间太晚，影响教授查房，晚上送餐太早，等到吃饭时间饭菜已经冷了； 清洁工态度差； 病房墙壁剥脱、地板陈旧，多处空调滴水； 病房的空调、抽风机噪音大，影响休息。 -与总务科联系，协商供应热水时间和送餐时间； 与总务科反映问题，并与清洁人员单独谈话，改善服务态度； 病区与维修中心联系，逐步装修； 病区与维修中心、空调组反映，联系进行维修。 （7）院内患者输送过程中存在不合理之处：输送大队送患者去

29、检查后，没有及时接回病区，导致很多患者找不到回病房的路； b超、mr等检查检验科室每天堆积大量的住院患者排队等候，影响就诊环境。 建议在重要的检查检验科室输送大队留人蹲点，随时给予患者指引； 建议输送中心分时段输送患者前往检查。目前总务科已只拿到ct/mr次日的手写预约单汇总表（b超、普放无汇总表），无法统筹安排输送人员。建议网络中心开发小软件，实现预约登记电子化并每日汇总次日所有检查检验项目预约报表（按临床专科分类），以便总务科调派人手。 3、便民门诊双休日及节假日门诊的门诊不够充实力量 由门诊办提出措施，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间； 由门诊办提出补助方案，交经管小组

30、。9月5日，医院已发文关于试行节、假日门诊成本核算方案若干补充规定的通知。 4、优质护理服务方面 （1）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：护士工作繁忙，人力不足，忙起来没有微笑，对病人的提问解答不够； 护工态度差，尤其病区的普陪护工，家属没有签单请就不提供基础服务； 病床太高，不适合上落； 走廊灯光太亮，既不节能也影响病人休息。 加强护士礼仪观念，由护理部向医院申请增加护士，保证临床工作； 每月对护工工作进行调查，将调查结果反映到护工管理公司，要求公司给予奖励及处罚； 新购病床考虑床的高度； 病区使用节能小夜灯，降低亮度。 （2）优质护理服务整体责任制护理还不到位 责任护士定期参与医师

31、交班，熟悉患者病情，及时跟进患者各项检查结果的检查时间、报告回复时间，必要时充当患者代言人，与医师沟通，提高患者满意度。 （3）优质护理服务有培训，暂无考核 开展考核工作。 （4）护士待遇未与绩效挂钩 医院发出关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知文件，要求护士奖金70%作为岗位奖，30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考核再作分配。目前绩效考核未开展。建议护理部定下大框架，各专科根据自身特点细化 5、检查检验结果互认 未在全院范围内宣传、发动检查检验结果互认 由医务科按照卫生部、省卫生厅关于检查检验结果互认已有文件，拟定我院这方面的执行要求，如哪些项目可以互认，什么等级的医院、什么时限内的项目可

32、互认，互认的结果在病历里如何保存等。 6、志愿服务在医院部分内容不达标 院内职工志愿者数暂不足5%，下一步拟在院内全面发动招募志愿者； 定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2021人次？小时/年）未达标，下一步拟举办启动仪式、联合门诊办、医务科、健康教育中心等进行管理，争取一年内达标。 （二）质量好方面 1、落实核心制度 （1）术前讨论、疑难病例讨论率未达100% 由医务科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科，以后质控科将按该标准进行检查。 （2）急会诊、普通会诊到位时间不达标 由医务科重新修订会诊制度，加强监督检查。 2、规范

33、诊疗行为 住院患者抗菌药物使用率7月61.47%，未达标； 抗菌药物使用强度仍高于40ddd，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、指征未达标、不规范 药学部加强对临床一线的培训，定期开展检查 3、加强医疗技术应用管理 （1）心脏介入卫生部要求：a.临床应用裸支架比例不得低于应用冠状动脉支架总数的20%； 我院目前只有不到5%； b.冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施； 我院置入支架超过3个的不多，目前无心脏外科会诊。 心血管内科答复如下：a.因为裸支架上面无附药物，再狭窄率高，目前我院应用比例占冠状动脉支架总数的5%左右，全国均为这种状况，整

34、改提高的可能性不大； b.请心血管内科制定相关管理制度和会诊模板，以后冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。 （2）对新技术的医疗技术安全、质量、疗效、费用未开展全程跟踪 制定标准，开展全程跟踪 （三）医德好方面 加大医德医风教育力度 （1）树立高尚医德医风典型人物力度不够 由党办负责开辟专门栏目，宣传我院医、护、药、技等方面的标兵。 （2）坚决查处不正之风案件 严肃查处乱收费等典型案件 由财务科理清放射科造影剂的定价、收费问题； 建议放射科参照超声科做法将ct/mr各种检查部位、各种检查方法的收费以物价编码的形式列在检查申请单上，免去患者到放射

35、科定价； cr/dr的胶片没给病人就不能收胶片费； 住院病人的b超检查结果如果没给病人，则不应收图文报告费。 （四）群众满意度方面 1、现有的满意度评价方法单一，提供的信息有限。 门诊患者：充实评价方法，如可以模拟银行服务窗口的按钮式评价方法，在缴费窗口设置评价按钮，对收费员进行评价； 又如可以引进电子信息系统，如在门诊大厅放置触摸屏，方便患者评价。 住院/出院患者：采用随机抽样方法发放住院患者满意度问卷，而不是由护长随意发放； 出院病人满意度可在住院处办理出院时发放问卷和信封邮票； 考虑学习10086和南航，开通短信满意度调查平台。 2、多项指标为未达卫生厅要求。 省厅要求：a.开展住院患者

36、电话回访，每月回访率不低于月住院人数的15，我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作。b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。c.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。d.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。e.患者、医务人员对医院后勤服务满意度90。f.已出院患者对医疗服务满意度90。我院目前情况：各项均未达到90%，特别是出院患者满意度，只调查了15人，工作开展难度大，未能出数据。 目前由质控科和护理部在负责，建议增加地方、电脑、人员，逐步增加电话回访的比例。或者建立专门的客服中心，负责此项工作。负责部门：住院患者-质控科、门诊患者-门诊办、

37、出院患者-质控科/护理部。 四、工作意见和建议 （一）坚持推进预约诊疗服务 1、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务。 2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。 3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。 4、基层医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系，做好社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。 （二）优化门诊流程，增加便民措施 1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。 2、做好门诊和辅助科室

38、之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。 （三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 1、加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。 2、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。 （四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。 2、为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患

39、者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。 3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 （五）改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理 1、改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。 2、与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。 3、逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医

40、疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。 （六）规范临床护理服务，实施整体护理模式 1、落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。 2、提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。 3、注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。 4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。 （七）加强精细化管理，提高服务绩效 1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。 2、加快医院信息化建设

41、，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。 3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。 4、实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。 （八）落实患者安全，推动医疗质量持续改进 1、落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。 2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。 （九）加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系 1、加强医患沟通，防范医疗纠

42、纷。 2、根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。 *市*区伦教医院 二一四年六月十三日 第二篇：三好一满意活动自查报告 普宁市里湖镇心卫生院开展“三好一满意”活动自查报告 我院按卫生局部署要求于2021年5月开展“三好一满意”活动，经过动员、学习宣传和自查整改，以及目前督查整改后等多个阶段，本院在活动中受益很多，在活动中不断完善自我，提高自身素质，持续进行整改。现将本次活动主要收获与不断发现的新问题总结如下： 一、思想上对于“三好一满意”活动从不理解到现在主动参与，思想上重视，我院领导带领全科室在以“三好一满意”活动为契机，大力建设学习型科室，反复学习各项核心制度、各种医疗安全和质量

43、相关的规章制度等，狠抓医疗内涵建设，我院的服务意识和质量都有了明显提高。当然，也有很多不足之处，仍未能完全统一认识，对于本活动的宗旨理解不彻底，思想上懒惰，自查自纠仍不深刻，部分人员对于自身存在的问题以“字数不够”的玩笑话来形容。为此，我院借开展晩自习的形式，反复重复学习三好一满意活动的内容和基本要求，学习“医疗质量万里行”的相关要求，至少从形式上渐渐让各科室人员从被动接纳转变为主动参与。 整个来讲，我院目前各项规章制度的制定等工作进行相当顺利，相比起许多医院都要更规范。然而，正如前期许多工作人员所抱怨，大多流于形式，泛泛而谈。个人体会，本院除了医务人员整体素质较其他综合医院有差距外，长期以来

44、形成的惫懒风气是根本原因。这种情况下，把“三好一满意”的形式先搭好，并以此为基础，逐渐把医院的各项内涵建设搞上去，哪怕用灌注的方式，也能够得到相应的效果。 我院在“三好一满意”活动中，最大的收获是体会到在现有条件下思想建设的重要性，只要有思想、有想法，就一定能有提高。 二、科室管理方法上尚有欠缺，目前科室运行并不满意，入院病人与在院病人均较少，不能与全院的整体形式相符，个人在其中的占有重要的原因。科室管理主要问题在于没有充分调动科室人员的积极性、归属感，安排的工作完成不及时或完成质量不高，与自己的期望差距较大，关于科室的发展，科室多数人员没有发挥主观能动性，对于科室发展愿景没有危机意识，因而科

45、室管理压力较大，特别是科室 经营方面的窘境，将拖累科室发展的后劲。不断学习管理技巧，发挥、发掘和提高每个科室成员的能力是下一步科室管理的重点。只要把科室人员的全部能量释放出来，科室的服务质量、科室安全和科室效益才能得到根本的改善。 三、科室的基础设施、诊疗流程还需要进一步改善。如康复措施未全面铺开。我病区夜班还有较大安全隐患，值班医生与护士均为24小时值班制，不利于夜间患者病情的观察。 四、有些工作人员职业道德方面尚需要进一步强化和培养，还要学会更多的工作方法来改善。职业道德最基本的要求是在岗在责。大部分人自到本院工作以来，一直坚持在岗在责，从无迟到早退现象，长期以来夜班后仍坚持在岗。 五、长期以来，我们一事务的同时，能够把更多精力放在学习和科室管理方面，做出成绩和效益报效医院