工伤申请书范文汇编6篇.docx

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1、工伤申请书范文汇编6篇 工伤申请书篇1 申请人：*，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：* 住址：* 电话：* 被申请人：* 地址：* 法定代表人：* 电话：* 业务人员：* 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计xxxx元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=xxxx（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

2、 4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由： 20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被*市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字20xx第40731号）。20xx年10月28日经*市劳动能力鉴定委员会鉴定为

3、*（曲人鉴委字20xx第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 *劳动仲裁委员会 申诉人：* 二0*年二月二十日 附件： 1、工伤认定通知书复印件一份； 2、曲靖市劳动能力等级鉴定通知书一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、工伤赔偿仲裁申请书两份。 5、身份证复印件一份 工伤申请书篇2 申请人：xxxx 被申请人：xxx. 法定代表人：xxx 委托代理人：xxx 请求事项： 依法认定申请人xx的受伤为工伤。 事实及理由： xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，

4、在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。 xxx县劳动和社会保障局 申请人：xx 工伤申请书篇3 申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。 被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话： 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤

5、。 事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人(签字)： 工伤申请书篇4 工伤认定申请书 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程

6、中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 工伤申请书篇5 市劳动局领导： 我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。 因工作和项目

7、各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治

8、疗至今。 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。 按照工伤保险条例第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t1618020xx职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;工伤赔偿管理办法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)

9、(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。 妥否，请批复! 申请人： 申请日期： 工伤申请书篇6 被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,. 请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。 我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。 直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致 没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？ 无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。 此致 敬礼 申请人：北宿煤矿掘进一区乔 5