自考-社区护理学-第10章　社区伤残患者的康复与护理.doc

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1、社区护理学（一）第十章社区伤残患者的康复与护理 第一节社区康复护理概述一、社区康复的基本知识（一）基本概念1.康复：是综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复和发展与病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应的潜能，以减少病、伤、残者身体、心理和社会的障碍，使其重返社会，提高生活质量。（WHO）对康复的定义。2.康复护理：是指对残疾者、慢性病伴功能障碍者进行适合康复医学要求的专门的护理和各种功能训练，以预防残疾的发生、发展及继发性残疾，减轻残疾的影响，最终使患者达到最大限度的康复并重返社会。3.社区康复：“社区康复是社区内所有残疾人的康复、机会均等及社会包容的一种社区整体发

2、展战略。社区康复通过残疾人和家属、残疾人组织和残疾人所在社区，以及相关的政府和民间的卫生、教育、职业、社会机构和其他机构共同努力贯彻执行”。4.社区康复护理：是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区层次上，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为全过程，社区护士依靠社区内各种力量，即残疾人家属、医务工作者和所在社区的卫生、教育、劳动就业和社会服务等部门的合作，对社区的伤残者进行的护理。（二）社区康复的目标及原则1.社区康复的目标（1）确保病、伤、残者能够得到身心康复：通过康复训练技术及辅助用具的帮助，使病、伤、残者能够最大限度地恢复日常生活活动能力，能够独立使用辅助用具（如拐杖

3、或轮椅等）在住所周围活动，能够与他人沟通和交流。（2）确保病、伤、残者能够获得同等的服务与机会：确保病、伤、残者能与正常人群一样享受入学、就业等各种社会服务与机会。（3）确保病、伤、残者能够完全融入所在社区与社会中：使残疾人不受歧视、孤立与隔绝，并能得到医疗、交通、住房、教育、就业等方面必要的条件和支持，能够参与社会的各项活动。2.社区康复护理实施原则（1）功能训练贯穿全程的原则：功能训练是康复护理的基本内容，早期功能训练能有效预防残疾的发生、发展及继发性残疾，后期功能训练能最大限度地保存并恢复机体的功能。社区康复护理人员应在总体康复治疗计划下，根据护理工作的特点，坚持对患者进行康复功能训练，

4、促进其功能恢复。（2）功能训练与日常生活活动相结合的原则：康复护理训练应注重实用性，将训练内容与日常生活活动训练相结合，帮助患者最大限度地恢复自理能力，最终实现自我康复护理。（3）重视心理康复的原则：患者由于自身缺陷的出现，常会出现悲观、失落、自卑、抑郁等消极情绪。在实施康复护理过程中，要注意观察患者的情绪变化，引导其接受现实，通过积极的康复训练发挥残存功能，使其具备回归社会的能力，最大限度地适应生活，更好地融入社会。（4）提倡相互协作的原则：良好的协作关系是帮助患者取得最大康复疗效的关键，康复护理人员需要与康复小组的其他人员保持良好的人际关系，并进行良好的沟通交流，及时解决康复中遇到的问题。

5、二、社区康复护理管理（一）社区康复管理模式1.社区服务保障模式由民政部门负责，结合基层社会保障，对社区内老、幼、伤残者进行收容和康复。这种模式虽能解决伤残者的实际生活困难，但容易造成单纯依赖福利照顾的倾向。2.卫生服务模式主由卫生机构的医务人员负责，以伤残者为服务对象，开展康复预防、治疗服务。这种模式对职业康复和社会康复方面的训练相对关注较少，不利于伤残者回归社会。3.家庭病床模式由社区医疗卫生服务机构为患者开设家庭病床，由医务人员定期上门进行基本的康复治疗、康复护理和康复训练。医务人员专业康复知识的缺乏，缺乏职业、社会康复等服务内容，康复受益覆盖面就不够广泛。4.社会化模式政府起主导作用，强

6、调各部门各级人员参与，针对社区内需要康复的老年人、伤残人和慢性病患者。这种模式既有利于康复对象重返社会，也有利于整个社区健康发展。（二）社区康复护理对象及服务内容1.社区康复护理的对象（1）残疾人：指生理、心理、精神和解剖结构功能异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事个人或者社会生活能力的人，如肢体残疾、语言残疾。可将残疾分为以下3种：1）残损：又称结构功能缺损，指由于各种原因造成身体结构、外形、器官或系统生理功能以及心理功能的损害，造成身体和（或）精神与智力活动受到不同程度的限制，对独立生活或工作和学习有一定程度的影响，但个体仍能完成日常生活自理，是生物器官系统水平上的功能障碍。2）残疾：

7、又称个体能力障碍，指由于残损使个人活动能力受限或缺乏，个体不能按正常的方式和范围进行活动，但可借助辅助设施解除活动受限，是个体水平上的功能障碍。3）残障：又称社会能力障碍，指由于残损或残疾限制或阻碍个体完成正常情况下（按年龄、性别、社会、文化等因素）应能完成的社会活动，是社会水平上的功能障碍。（2）老年人：老年残疾人存在着不同程度的康复需求。康复护理的措施有利于延缓衰老的过程，提高年老体弱者的生活质量。（3）慢性病患者：病程进展缓慢或反复发作，使相应的脏器与器官出现功能障碍，社区护士可帮助慢性病患者进行功能恢复等锻炼，同时也防止原发病的恶化和并发症的发生。（4）急性病、创伤及手术后患者：只要存

8、在功能障碍，就是康复护理的对象。早期康复主要是在专科或综合性医院住院期间进行，恢复期及后遗症期康复主要是出院后在社区或康复中心进行。2.社区康复护理的工作内容（1）社区人群残疾普查：了解残疾的人数、程度、分布等，做好登记，进行残疾总数、分类、残疾原因等的统计分析，为残疾预防和康复护理计划提供依据。（2）预防残疾发生：进行健康教育，落实各项残疾预防措施，积极开展残疾的三级预防工作，尽量避免或减少残疾的发生。（3）康复功能训练与康复指导：包括教育康复、职业康复、社会康复及独立生活等方面的指导。（4）残情动态观察：观察患者的残疾情况以及康复训练过程中残疾程度的变化，并注意矫正患者的姿势，预防继发性残

9、疾和并发症。（5）提供心理支持：通过心理支持与治疗，使其以积极的态度面对现实，配合康复治疗。三、社区常用康复护理评定与方法（一）康复护理评定1.社区康复护理评估是社区康复护理程序的第一步。社区康复护理评估是指收集社区康复护理对象（个体、家庭、社区）的相关资料，对资料进行整理和分析，找出导致这些问题的相关因素，为社区康复护理诊断和社区康复护理计划提供依据。（1）社区评估：包括社区的地理环境和社会环境、社区残疾人和疾病后遗症者人口学特征、社区健康状况及康复状况等。（2）家庭评估：包括残疾人和疾病后遗症者的家庭结构、家庭功能、家庭环境、家庭资源及家庭资料分析等。（3）个人评估：包括个人病史、体格检查

10、、康复功能检查、康复评定报告等。（4）个人康复评定方法1）肌力评定：肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的最大收缩力量。通过肌力评定可以判断有无肌力低下以及肌力低下的范围和程度，找出导致肌力低下的原因，为制订治疗、康复训练计划提供依据。常用的是徒手肌力检查（MMT分级标准）（附表4-1）。2）肌张力评定：肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩，即在做被动运动时，所显示的肌肉紧张度。肌张力临床分级是一种定量评定方法，检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为04级（附表4-2）。3）关节活动范围评定：关节活动范围（ROM）是指关节的运动弧度或关节

11、由远端向近端运动，远端骨所达到的最终位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的角度。主要关节ROM的测量方法见附表4-3。4）认知功能筛查量表：简易精神状态量表（MMSE）（附表3-11）作为认知障碍的筛查量表，应用范围广，还可以用于社区痴呆人群的筛检。MMSE总分范围030分。正常与异常的分界值与受教育程度有关：文盲（未受教育）组17分，小学（受教育年限在6年）组20分，中学或以上（受教育年限6年）组24分，分界值以下为有认知功能障碍，以上为正常。5）日常生活活动能力评定：对患者独立生活能力及残损状况进行测定，评定患者日常生活基本功能的定量和定性指标。常用Barthel指数进行评定。6）偏瘫

12、恢复功能评价：常采用Brunnstorm六阶段功能评定法（附表4-4）。是评价脑卒中患者偏瘫肢体运动功能最常用的方法之一。将上肢、手及下肢运动功能分为6个阶段或等级。2.社区康复护理诊断社区康复护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的康复问题及其原因的一种护理判断，是制订康复护理计划的基础。进行综合分析确定诊断，并按照问题的轻重缓急以一定的先后顺序排列。3.社区康复护理计划判定的不同护理问题，确定康复护理目标，选择适宜的康复训练项目，制定社区康复护理措施，以预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题。4.社区康复护理实施（1）实施内容：包括协助日常生活活动的措施、预防性措施、治疗性措施、弥补不

13、良反应的措施、抢救性措施等。执行医嘱，将医疗与护理有机结合，保持护理措施与医疗活动协调一致。指导患者及家属共同参与社区康复护理计划的实施活动。及时评估社区康复护理计划实施的质量、效果，观察病情发展变化，处理突发急症。不断补充、修订和完善社区康复护理计划。与其他医护人员保持良好、有效的合作关系。（2）实施步骤：准备。包括进一步审阅修订计划，分析实施计划所需要的护理知识与技术，预测可能会发生的并发症并制订预防措施，组织实施计划所需的资源。实施。熟练运用各项护理操作技术，同时与其他医护人员相互协调配合，并充分发挥患者及家属的积极性，注意密切观察执行计划后患者的反应，有无新的问题发生，正确处理一些新的

14、健康问题与病情变化。记录。实施各项护理措施后，应准确进行记录。5.社区康复护理评价主要包括评价患者的功能改善情况，有无继发性残疾，护理措施是否有效，康复目标是否达到，分析未能达到目标的原因，并根据现在的功能和心理等情况，制订出新的护理计划，使康复护理日益完善，直至最终达到患者的最佳健康状态。（二）社区康复护理环境与常用技术1.环境改造（1）社区环境：有利于功能障碍者，设斜坡楼梯、平台等无障碍通道，以便轮椅的顺利通行；人行道应设置缘石坡道，宽度应至少1.2m；公共卫生间应设有残疾人厕位，并安装坐式便器等。（2）居室环境：房间需光线充足且通风情况良好；床、椅的高度在60cm左右；各种开关、桌面、窗

15、户和窗台的高度均应调整至合适高度，房间、卫生间等房门应采用推拉门或折叠门，不设门槛。卫生间、浴室和房间的墙壁上距地面1m高处应安装扶手，厨房要有足够空间供轮椅或助行器转向。2.体位及其变换基本的体位：健侧卧位、患侧卧位、仰卧位、俯卧位、床上坐位、立位。体位变换包括：移动、翻身、坐立转换等。目的是防止压疮和肢体挛缩，保持关节良好的功能位置。（1）体位摆放1）健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧肢体在上方的侧卧位。取健侧卧位时，患者头下给予适宜高度的软枕。患侧上肢下垫枕，使患侧肩充分前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放于枕上，掌心向下。患侧髋关节和膝关节前屈90左右，置于另一软枕上，注意患侧踝关节不能

16、内翻悬空，以防造成足内翻下垂。健侧上肢可置于舒适位置，下肢平放于床上。2）患侧卧位：患侧肢体在下方，健侧肢体在上方的侧卧位。取患侧卧位时，患者头下给予适宜高度的软枕，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，前臂外旋，将患侧肩拉出以避免受压和回缩，手指伸展，掌心向上。患侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，放置舒适位，患侧踝关节应屈曲90位，防止足下垂。健侧上肢放在身上，健侧下肢屈曲置于软枕上。患侧卧位对偏瘫患者的康复来说是最重要的体位，又称第一体位或首选体位。3）仰卧位：患者面朝上仰卧。患侧肩下垫一厚软垫，使肩部上抬前挺，患侧上臂外旋稍外展，肘关节、腕关节伸直，掌心朝上，手指自然伸直分开，整个患

17、侧上肢放置于软垫上。患侧髋部、臀部、大腿外侧下放一枕头，以防下肢外旋畸形。膝关节稍垫起使微屈向内（图10-3）。4）俯卧位：患者心、肺功能及骨骼情况允许，可采用俯卧位。患者俯卧位时，头偏向一侧，两臂屈曲置于头两侧，胸部、髋部、踝部下方给予适宜高度的软枕。俯卧位可使患者髋关节充分伸展，并可缓解身体后部骨隆突处受压组织部位的压力。5）床上坐位：患者背后放置软枕垫实，使脊柱伸展，髋关节屈曲90左右，达到直立坐位的姿势，患侧上肢抬高，放置于软枕上。长期卧床的患者坐起时，易发生直立性低血压，宜先从半坐位开始，患者耐受后，逐渐过渡至坐位。6）立位：患者能够自行坐稳且下肢肌力允许时，可进行起立动作及立位平衡

18、训练，逐渐从扶床站立、依扶站立（扶人、扶拐、扶双杠）到自己站立。患者立位时，护理人员要给予必要的协助，要注意扶持，保护患者，以防意外。（2）体位变换1）床上移动：健侧足伸到患侧足下方，勾住患侧足向一侧移动，健侧足和肩支起臀部，然后将下半身移向该侧，接着臀部向该侧移动，最后头向该侧移动。患者完成困难时，护理人员可一手放于患者膝关节上方，一手抬起患者臀部，帮助其向一侧移动。2）床上翻身：包括主动翻身法和被动翻身法。主动翻身法：向患侧翻身：患者两手十指交叉相握，在健侧上肢的辅助下，双上肢伸肘，肩关节前屈并上举，屈膝，健侧上肢带动患侧上肢摆向健侧，利用摆动的惯性向患侧翻身。向健侧翻身：患者屈肘，健侧手

19、前臂托住患侧肘，健侧腿插入患侧腿下方，旋转身体，同时以健侧腿搬动患侧腿、健侧肘搬动患侧肘翻向健侧。被动翻身法：护理人员一手置于患者颈部下方，一手置于患侧肩胛骨周围，将患者头部及上半部躯干转为侧卧位。然后一手置于患侧骨盆将其转向前方，另一手置于患侧膝关节后方，将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。向患侧翻身时，帮助患者将患侧上肢外展置于90体位，患者自行将身体转向患侧。若患者完成有困难，护士可采用向健侧翻身的方法，帮助患者完成动作。3）坐立体位转换：患者坐稳后，开始时以健侧足进行，双足开立，腰部向前倾，用健侧手抓住扶手，使上半身前倾，使重心移至健侧足上，同时站起。站稳后再尝试将重心移向患侧肢体，作轮

20、流负重训练。护士可协助患者进行扶站、独立站立，也可给予单拐或双拐辅助器辅助。（3）日常生活活动能力训练：日常生活活动能力训练内容主要包括个人卫生训练、穿脱衣训练、进食训练、排泄功能训练、移动训练、轮椅使用训练等。1）个人卫生活动训练：包括洗手、洗脸、刷牙、梳头、洗澡等。根据患者残疾情况，尽量训练其自己洗漱。洗漱用品应放在患者方便取用的位置；如加粗牙杯手柄直径和改良牙刷以方便抓握、用长柄弯头的海绵沐浴球帮助清洗背部等。2）穿脱衣训练：训练患者穿脱衣物时，应遵循先穿患侧、先脱健侧的原则。穿脱套头上衣：穿衣时，患者取坐位，整理好上衣方向，用健侧手将患侧手臂套进衣袖并拉至肘关节以上，再穿健侧，最后套头

21、。脱衣的顺序相反。穿脱开襟上衣：穿衣时，患者取坐位，用健侧手将患侧手臂套进衣袖内，将上衣提至肩部，健侧手转到身后将另一侧衣袖拉至健侧斜上方，穿入健侧手臂，系好纽扣。脱衣的顺序相反。穿脱裤子：穿裤子时，患者取坐位，将患侧腿放在健侧腿上，套上裤腿，拉至膝关节以上，放下患侧腿，穿健侧裤腿，拉到膝关节以上，站起后向上提至腰部，整理穿好裤子。脱裤的顺序相反。穿脱鞋袜：患者取坐位，将患侧腿抬起置于健侧腿上，用健侧手为患侧足穿袜子或鞋。将患侧腿放下，重心移至患侧，将健侧腿放在患侧腿上方，用健侧手穿好健侧足的袜子或鞋。脱袜子和鞋的顺序相反。3）进食训练：体位选择：进餐时可选择半坐位或半卧位。进食动作训练：食物

22、及餐具放在患者便于取用的位置上。无法使用普通餐具，应将餐具加以改良，先训练患者手部动作，再训练进餐动作。有吞咽困难的患者在进餐前，应先做咀嚼和吞咽动作的训练。逐步从流质过渡到半流质再到普食，从少量饮食过渡到正常饮食。4）排泄功能训练：膀胱排尿功能训练：常用的训练方法包括盆底肌肉训练、排尿习惯训练、诱导排尿反射、屏气法、手压法等。每25小时训练1次，每次1015min。通过膀胱排尿功能训练，可促进患者恢复排尿反射，重新建立排尿规律，预防泌尿系统感染，保护肾与膀胱功能。肠道排便训练：通过调节饮食结构、按摩腹部、训练定时排便等方法。排便费力时可配合使用缓泻剂，必要时给予灌肠。对于无力排便的瘫痪患者，

23、可戴手套用示指蘸润滑剂，伸入肛门做环形刺激。5）移动训练：扶持行走训练：护士站在患者的患侧进行扶持，一手扶住患者患侧手，使其掌心向前，另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前处，与患者一起缓慢向前步行。拐杖行走训练：拐杖长度应按患者的身高及上肢长度而定，拐杖末端着地与同侧足尖中位距离15cm左右，上臂外展与人体中轴线之间的角度为30。单拐行走训练：健侧臂持拐杖行走时，重心先放在健侧腿上，拐杖与患侧下肢同时向前迈出，健侧下肢和另一臂向前摆动。双拐行走训练：将两拐杖置于足趾前外侧1520cm，屈肘2030，双肩下沉，将上肢的肌力落在拐杖的横把上，将两拐杖置于两腿前方，向前行走时，提起双拐置于更前

24、方，将身体重心置于双拐上，用腰部力量摆动身体向前。独立行走训练：行走时，一侧下肢先行迈出，身体前倾，重心随之转移，两下肢交替迈出，整个身体前进。上下楼梯训练：扶栏杆上下楼梯训练：上楼梯时，患者健侧手扶栏杆，先将患侧肢伸向前方，用健侧足踏上一级，然后将患侧肢足踏上与健侧肢并行，下楼时，患者健侧手扶栏杆，患侧足先下一级，然后健侧足再下与患侧足并行。使用拐杖上下楼梯训练：上楼时，先将拐杖立在上一级台阶上，健侧肢蹬上，然后患侧肢跟上与健侧肢并行，下楼时，先将拐杖立于下一级台阶上，健侧肢先下，然后患侧肢再下。6）轮椅训练：轮椅处方。座位高度：坐下时，膝关节屈曲90时足跟至腘窝的距离一般为4045cm。座

25、位宽度：轮椅座位宽度应为两侧臀部最宽处之间的距离再加上5cm，为座位的最佳宽度。座位长度：座位长度为后臀部向后最突出部至小腿腓肠肌后缘之间的水平距离减去57cm。靠背高度：轮椅的背高要求尽可能低，为座面至腋窝的距离减去10cm，但颈椎高位损伤者应选用高靠背，高度为座面至肩部的距离。扶手高度：椅面至前臂下缘的高度再加上2.5cm即为扶手高度。轮椅驱动训练：自行操作轮椅的患者，向前推时先将轮椅闸松开，身体重心后移坐稳，双目正视前方，双上肢向后伸，屈肘，双手紧握轮环后半部分。后退时注意观察后方环境，身体稍前倾，缓慢后退，操纵动作与前进时相反。床与轮椅之间的转移。从床移到轮椅：将轮椅置于患者健侧床边，

26、轮椅面向床尾，与床呈30角，打开踏板，关好轮椅闸。患者用健侧手抓住床档，双足尽量靠近轮椅下方，躯干前倾，然后健侧手和下肢用力支撑身体，站立起来。从轮椅移到床上：移动轮椅至床旁，使患者健侧靠近床边，与床呈30角，关好轮椅闸。患者用健侧手提起患侧足，将脚踏板移向一侧，身体向前倾斜并向下撑使臀部向前移至轮椅前缘，双足踏于地上，使健侧足略后于患侧足。乘轮椅如厕训练：坐便器两侧须安装扶手。训练时，患者身旁须有人保护，以免发生意外。 第二节常见伤、残、精神障碍者的社区康复护理一、脑卒中患者的社区康复护理（一）脑卒中患者常见功能障碍及护理评定1.常见功能障碍偏瘫和失语是脑卒中患者最常见的功能障碍。（1）运动

27、功能障碍：常表现为软瘫，是残疾的重要原因。其功能恢复一般经过软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。（2）感觉功能障碍：主要有痛觉、温度觉、触觉、本体觉和图形觉的减退或消失。（3）共济障碍：又称共济失调，是四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍。（4）认知功能障碍：主要表现为注意力、定向力、计算力、处理问题能力等水平下降。（5）言语功能障碍：包括失语症、构音障碍和言语失用症。（6）摄食和吞咽能力障碍：脑卒中患者由于运动功能障碍，口腔周围肌群协调能力、摄食和吞咽运动控制失调，表现为流口水、喝水呛咳，食物在口腔中难以下咽。（7）日常生活活动能力障碍：脑卒中患者由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功

28、能障碍并存，导致日常生活能力下降或丧失。（8）心理障碍：脑卒中患者由于脑组织受损，常导致情绪障碍、行为障碍、躯体化不适主诉增多、社会适应不良和日常生活无规律等心理问题。（9）其他：可因面神经功能障碍而出现额纹消失、口角歪斜及鼻唇沟变浅等表情肌运动障碍，可影响发音和饮食，还可出现大小便功能障碍和自主神经功能障碍。2.康复护理评定（1）脑损伤严重程度评定：可采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评定。（2）运动功能评定：常用Brunnstrom运动功能评定法、上田敏评定法、Fugl-Meyer运动功能评定等方法对患者的运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评定。（3）平衡功能评定法：可采用三级平衡检测法和

29、Berg平衡评定量表进行评定。（4）ADL评定：常用Barthel指数进行评定。（5）生存质量评定：可采用访谈法、自我报告、观察法及量表评定法进行评定。（6）其他功能障碍的评定：包括感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。（二）社区康复护理措施1.软瘫期的康复护理软瘫期是指发病13周内（脑出血23周，脑梗死1周左右），患者生命体征平稳，意识清楚或有轻度意识障碍，患肢肌力、肌张力低下，腱反射减弱或消失。预防并发症及继发性损害的发生。（1）良肢位：又称抗痉挛体位，是为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位，是早期抗痉挛治疗的重要措施

30、之一。主要有患侧卧位、健侧卧位及仰卧位。（2）被动运动：对其患肢所有关节做全范围的关节被动运动，以防关节挛缩。每日23次，从大关节到小关节缓慢进行，要循序渐进，直至主动运动恢复。（3）主动运动：1）翻身训练：指导患者学会两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现肺部感染、压疮等并发症。2）桥式运动：在床上进行翻身训练时，须加强患侧伸髋屈膝肌的练习，可有效避免患者以后行走时出现偏瘫步态。具体方法：患者仰卧位上肢放于体侧；双下肢屈髋屈膝；双足平踏于床面，伸髋，使臀部抬离床面，维持该姿势510秒。若髋外旋外展无法支持时，护士可帮助其将患侧膝稳定。进一步训练逐渐让患者将健侧足抬离床面，单用患侧负重进行上述

31、运动。（4）按摩：按摩患肢可促进血液和淋巴回流，防止和减轻水肿，同时也是一种运动-感觉刺激，利于患者运动功能的恢复。2.痉挛期的康复护理在软瘫期23周左右，肢体开始出现痉挛并逐渐加重，常持续3个月左右。（1）抗痉挛训练：患者患侧上肢大多以屈肌痉挛占优势，下肢大多以伸肌痉挛占优势。上肢可采用卧位抗痉挛训练，采用Bobath式握手法（双掌心相对，十指交叉握手，患侧拇指在健侧拇指上方）上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患侧肘伸直。下肢可采用仰卧位双腿屈曲，采用Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更屈曲。此外，桥式运动也有利于抵制下肢伸肌痉挛。（2）患侧肢体功能训练：被动运动肩胛带和肩关节。

32、患者仰卧，采用Bobath式握手用健侧手带动患侧手上举，伸直和加压患侧臂，下肢控制能力训练，可通过髋、膝屈曲训练，踝背屈训练及下肢内收和外展控制训练进行。（3）坐位、立位及平衡训练：3.恢复期康复护理一般在发病后的46个月。（1）上肢和手功能训练：进一步加大痉挛阶段中各种训练的难度，抑制共同运动，提高运动速度，促进恢复手的精细动作。（2）下肢功能训练：抑制痉挛，促进患者下肢运动的协调性，进一步增加其下肢的负重能力，提高其步行效率。（3）ADL训练。4.后遗症期康复护理一般在发病后12年左右。主要表现为偏瘫侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、构音障碍、失语、运动姿势异常等。进行各种代偿性功能训练，

33、包括矫形器、轮椅等的使用，以补偿患者的患肢功能。5.其他（1）心理护理（2）健康教育二、脊髓损伤患者的社区康复护理（一）常见功能障碍及护理评定1.常见功能障碍（1）运动功能障碍：肌力改变：主要表现为脊髓损伤平面以下肌力减退或消失，造成自主运动功能障碍。肌张力改变：主要表现为脊髓损伤平面以下肌张力的增高或降低，影响运动功能。反射功能改变：主要表现为脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射。（2）感觉功能障碍：主要表现为脊髓损伤平面以下感觉（痛温觉、触压觉及本体觉）的减退、消失或感觉异常。感觉障碍包括不完全性丧失和完全性损伤不完全性丧失：病变范围和部位差异明显成为不完全性损伤。完全性损伤

34、：损伤平面以上可有痛觉过敏，损伤平面以下感觉完全丧失，包括肛门周围的黏膜感觉也丧失。（3）括约肌功能障碍：膀胱功能的损伤1）痉挛性或反射性膀胱：是指膀胱充盈时，自动反射会触发其排空；2）无力性或非反射性膀胱：是指膀胱对刺激无反射或反射减弱。当膀胱充盈时，患者无法感知，往往出现膀胱壁的过度扩张或延伸，造成尿液反流至输尿管和肾。肛门括约肌功能障碍1）神经源性大肠功能障碍：因结肠反射缺乏，肠蠕动减慢，导致排便困难。2）迟缓性大肠功能障碍：当排便反射破坏，发生大便失禁。（4）自主神经功能障碍：表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热、心动过缓、直立性低血压、皮肤脱屑及水肿、角化过度等。（5）并发症：

35、泌尿系统感染、异位骨化、深静脉血栓、关节挛缩、压疮及疼痛等。2.康复护理评定（1）损伤评定：包括损伤平面的评定和损伤程度的评定。（2）运动功能评定：采用徒手肌力测定法测定肌力。（3）感觉功能评定：采用ASIA的感觉评分来评定感觉功能。（4）ADL评定：截瘫患者可用改良Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（QIF）评定。（5）心理、社会功能评定：采用相应的量表评定患者和家属的焦虑、抑郁状态及社会支持程度。（二）社区康复护理措施脊髓损伤平面以下感觉、运动及反射活动丧失，若全部丧失则为完全性截瘫，部分丧失则为部分性截瘫，颈椎损伤所致的为高位截瘫。1.早期康复护理（1）放置正确体位：肩

36、关节应置于外展位、肘伸直、前臂外旋、腕背伸、拇指外展背伸，手指微曲。髋关节伸展，踝关节保持90垂直，以预防肢体挛缩。（2）各关节被动活动：每次每个关节活动20次左右，每天进行23次，以防关节挛缩、畸形。（3）预防并发症：预防压疮：床单要保持干燥、平整、柔软，定时帮助患者翻身，对受压部位给予按摩，以促进血液循环。预防泌尿系统感染：留置导尿，定期开放导尿管，指导患者多饮水，每日饮水量应保持在3000ml。预防呼吸道感染：指导患者每日做深呼吸练习，注意保暖，避免受凉及呼吸道感染，痰液黏稠者给予稀释痰液的药物，教会家属给患者拍背以帮助排痰。防止便秘：指导患者多饮水，食用富含纤维的食物，必要时给予腹部按

37、摩和使用润滑剂、缓泻剂和灌肠治疗。2.恢复期康复护理（1）增强肌力：脊髓损伤患者多需使用轮椅、拐杖和助步器，因此上肢肌力锻炼尤为重要，应指导进行肩胛肌训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握力训练。（2）坐位训练：卧床时先摇起床头至30，逐渐过渡到80，患者不出现直立性低血压，然后进行坐位平衡训练。（3）站立训练：患者在经过坐位训练、无直立性低血压等不良反应后，可进行站立训练，训练前应给患者佩带腰围，保持脊柱的稳定性。（4）转移训练：转移训练是脊柱损伤患者必须掌握的技能，主要是将患者从床上转移至轮椅，再从轮椅转移至床上。（5）乘坐轮椅训练：帮助其选择合适的轮椅，轮椅应垫有软垫，软垫应定

38、期更换，保持干燥，每次乘坐时间不宜过长，每1530min应撑起躯干抬臀以免臀部压疮发生，教会患者操控轮椅。（6）步行训练：在完成上述训练后，可借助平衡杠进行训练。先在平衡杠内站立，然后可进行行走训练。平稳后可移至杠外用双拐代替平衡杠训练。（7）心理护理：护理人员应加强患者对自身疾病的认识，并对患者由于家庭环境、经济状况而致情绪不稳或抑郁进行针对性心理护理，帮助患者树立正确对待生活的态度，使患者处于良好的身心状态，配合康复锻炼。（8）健康宣教：对患者和家属讲解与健康相关的知识，指导其学习自我护理和协助护理方法，预防各种并发症。三、精神障碍患者的社区康复护理（一）精神障碍1.精神障碍：也称精神疾病

39、，是指在各种因素的作用下（包括各种生物学因素、社会心理因素等）造成大脑功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。2.社区精神卫生保健：是以社区为服务单位，以社区居民为工作对象，针对社区群体的特点，开展一系列组织性与系统性的心理卫生服务，利用精神医学、心理学、社会学等多方面知识，为社区群体和需要人群提供多元化、人性化的心理卫生服务。（二）社区康复护理措施1.精神障碍者的社区康复护理措施（1）协助患者做好生活基础护理：日常生活技能训练。帮助其制订适宜的作息时间表，逐步开始有规律的生活，做一些力所能及的家务。睡眠护理。为患者提供安静、

40、舒适的睡眠环境，制订适宜的作息时间，睡前忌服酒、浓茶、咖啡等兴奋性饮料，有失眠现象发生时，应查明原因，及时给予安慰和帮助（2）心理护理：关心体贴患者，与其建立良好的信任关系，给予患者支持、鼓励、安慰，通过与患者交谈，了解患者对疾病的认识、对治疗的接受程度，做到心中有数，对于患者的需求，应尽量给予帮助。（3）用药指导：积极开展健康教育，讲解精神疾病知识。告知患者及家属维持用药是巩固疗效，防止病情复发的主要保证。突然停药、少服、漏服，不仅会使病情复发，而且会发生戒断症状等意外。认真检查，避免患者藏药行为。服药后应立即检查患者口腔、舌下、颊部，并防止患者服药后吐出。服药方式因人而异，不用或少用暗服药

41、方法。患者坚持拒绝服药时，可采取其他方式给药。对多次有拒服药行为者可与医生联系调整给药方式，如给予长效制剂等。认真观察患者服药后的疗效和不良反应。（4）安全管理：做好环境及危险物品管理。避免患者接触一切对患者生命有威胁的危险物品，如金属类的刀具、各种玻璃制品、火、绳带、药物等。做好患者管理。要有专人看护患者，尽量避免让其单独留在家中，注意观察患者的情绪变化及异常言行，尤其是有严重自杀企图和外走念头的患者。（5）帮助患者自我护理和回归社会：让精神障碍者回归社会，像健康人一样生活、工作和学习是精神疾病康复工作的主要目的。2.精神障碍者的社区管理（1）社区管理：精神障碍者的治疗和康复，仅依靠医院或机构化管理是不够的，建立以社区为依托的社区精神卫生管理保健体系，可以及早发现精神障碍者的发病征兆，及时采取有效治疗措施，对于精神障碍者的康复有重要意义。（2）家庭管理：家庭是精神障碍者病情好转后生活、活动的主要场所，家属是其最主要的接触对象。通过家庭支持，让患者密切接触社会，有利于改善其精神状态。社区护士通过定期随访对精神障碍者及家属进行指导，以巩固治疗，预防复发。（3）“去机构化”管理：“去机构化”管理是欧美等国于20世纪60年代提倡和推广的精神障碍者治疗和管理体系。去机构化管理：是指逐步关闭大规模封闭管理式的精神病医院，将慢性精神病患者转移至社区，在社区环境中疗养，帮助其早日回归社会。