人工胎盘剥离术临床技能操作指南.doc

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1、人工胎盘剥离术临床技能操作指南Manual IRemoval of Placenta一、目的在任何一种分娩方式下，胎儿娩出后 30 分钟胎盘仍未自然剥离者，或胎儿娩出后出血多须尽快娩出胎盘，减少出血者。二、适应证1胎儿娩出后，常规使用宫缩剂 30 分钟后，胎盘仍未娩出者，虽出血不多也应人工剥离胎盘。此多见完全性或部分性胎盘粘连。如不及时处理，一旦宫口收缩，还可造成胎盘嵌顿，使处理更为困难。2胎儿娩出后至胎盘娩出前虽未到半小时）但阴道流血200ml，经子宫按摩，各种途径给予子宫收缩药物，均未能使胎盘完全剥离者。3胎儿娩出后曾有胎盘粘连史者，应尽早予以剥离胎盘。4全麻下行手术助产时，可于胎儿娩出后

2、立即人工剥离胎盘，防止产后迟缓性出血。三、禁忌证怀疑植入性胎盘，切忌强行剥离。四、操作前准备1手术前向患者解释手术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，必要时签署知情同意书。注意：必要时需签署知情同意书及做必要的实验室检查、备血。2必要的实验室检查，消毒用品，开放静脉，必要时备血，辅以镇痛镇静药物，如哌替啶、地西泮等。3外阴重新消毒，铺无菌巾，术者更换手术衣及手套；助手协助患者体位摆放，观察手术过程中患者情况，或超声协助监视。注意：无菌操作。外阴重新消毒，铺无菌巾，术者更换手术衣及手套，尽可能减少感染的风险。可开放两条静脉，一条给缩官素，一条保证容盈，必要时输血，防止产后出血。五、操作步骤1

3、患者取膀胱截石位，排空膀胱。2麻醉：一般不需特殊麻醉，若宫颈内口较紧时，可行双侧阴部神经阻滞麻醉或哌替啶lOOmg 肌内注射。对操作困难者可应用异丙酚静脉麻醉。3剥离胎盘要点：若剥离困难者，警惕植入可能，不要强行剥离。1)阴道分娩：以一手于腹部向下按压子宫底部，另一手指沿消毒过的脐带伸人官腔内，找到胎盘与子宫交界而，自胎盘下缘，掌心朝向胎盘母面，掌背贴于子宫壁，用手掌尺侧于胎盘子宫壁间隙腔像裁纸样剥离（图 51-1）。如能剥离出一缺 I 二 I，继续扩大剥离面，直至整个胎盘剥离(图 5；-2)。轻轻下牵脐带协助胎盘娩出。然后用手掌托住整个胎盘边旋转，边缓慢拿出阴道外。至阴道外口时翻转胎盘，以胎

4、儿面娩出，并将胎膜完整带出。注意：取胎盘至阴道外口时翻转胎盘，以胎儿面娩出，观察胎盘小叶是否完整。若有缺损应予清官，若粘连严重，孕妇一般情况差，考虑一次清宫有困难者清官时不强求一次彻底清完。注意：一般剖官产术中也尽量等待官缩和胎盘自然娩出，若自然剥离困难者才考虑手取胎盘。2)剖官产：操作方法同上，自子宫切口进入官腔，胎盘娩出后用卵圆钳清理官腔，防止胎盘小叶和胎膜残留，再以纱布卷擦拭官腔，拭尽残留胎膜。4检查胎盘：取出胎盘后要仔细检查胎盘母体面，观察胎盘小叶是否完整。阴道分娩者，若胎盘仍有缺损应予清官，有条件时可在超声引导下进行。5确认取出胎盘完整后，立即肌注子宫收缩剂催产素 10 单位或前列腺

5、素制剂促进子宫收缩，防止产后出血。6术后应用抗生素治疗防止感染。7术后 24 小时或出院前行超声再次复查，排除官腔残留物。六、并发症及处理1感染1)原因：多见于分娩前已有感染者（阴道炎等）；产程较长者；无菌操作不严格；剥离胎盘时反复进入官腔等；术后子宫缩复不良，出血较多者。2)处理：手术时外阴重新消毒，铺无菌巾，换手套及手术衣；尽量徒手剥离胎盘应一次完成，不可反复进入官腔，以减少感染机会；术后给予抗生素并密切观察有无子宫出血；感染较重者联合应用抗生素。2穿破子宫1)原因：剥离胎盘时，如不易分离时，特别是在子宫角区子宫壁较薄处，用暴力分离；胎盘有残留时，经官颈施行卵圆钳钳夹或刮匙刮取胎盘时用力不

6、当。2)预防及处理：剥离胎盘时，如不易分离时，千万不可用暴力，特别是在子宫角区子宫壁较薄处，因为很可能是植入性胎盘。如为完全植入性胎盘，不予剥离胎盘，可部分或全部切除子宫，保留官颈及附件。如为部分植入性胎盘，给予缩官剂及抗生素后，一般待出血明显减少后，再给予保守处理，如出血不止则需及时手术。若已穿破子宫，需要开腹手术。根据情况，可行子宫修补术或宫体切除术。在超声引导下，可以尽量避免发生。3)产后出血：若徒手剥离胎盘后，胎盘残留所致大出血：可用大型钝型刮匙，最好在B 超引导下进行刮除残留胎盘，取出物送病理。若植入性胎盘，强行剥离所致大出血：病灶较小较浅时，可行保守治疗。如病灶深大，出血严重时，则需行次全子宫切除术，保留附件及官颈。