二级医院评审中涉及总务科的内容.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date二级医院评审中涉及总务科的内容常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容一、6.9.5.1评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。评审要点：【C】1、 安全保卫组织健全。2、 有全院安全保卫部署方案和管理制度。3、 保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。4、 保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”

2、，并安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）1、 医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。2、 医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。3、 医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。4、 医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应

3、急处置的权限、方式以及安保方案。5、 安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。6、 医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。7、 医院组织安保人员开展的应急演练的资料。8、 外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100.【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培

4、训的课件，签到册和考核结果。B【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100.A考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。二、6.9.5.2评审标准：有应急预案，定期组织演练。评审要点：【C】1、 有安全保卫应急预案。2、 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）1、 医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。2、 医院建立的警医联动的工作方案。3、 医院组织应急

5、演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。4、 医院组织相关人员培训的资料。【现场核查】询问十名安保人员，了解其对应急预案内容和要求的知晓度，知晓率100.C【模拟演练】结合医院定期（至少每年一次）组织演练的方案，抽取其中的环节进行摸拟演练，其摸拟演练的效果达到预期的目标，符合率100。B【跟踪核实】医院提供案例说明，通过医院平时组织的应急演练，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件及时、有效处置。A考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。三、6.10.4.3评审标准：加强特殊装备技术安全管理评

6、审要点：【C】1、 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2、 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。【B】符合“”并装备管理部门定期自查和监测，有完善的和自查监测资料。【A】符合“”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）1、 查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。2、 查看操作人员培训考核的资料。3、 查看职能部门定期检查、检测的资料。4、 政府主管部门的定期检查、检测的资料。【现场核查】1、 核查上岗人员的上岗证（全部人员）。2、 核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。【

7、跟踪核实】（）从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查是否发现实际存在的问题，是否及时采取相应的措施，整改是否达到预期效果，符合率100.【跟踪核实】（）医院提供案例说明，医院根据自查和监测情况，改进管理，落实安全措施，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。四、1.4.4.2评审标准：医院临时停电的应急对策评审要点：【C】1、 医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。2、 明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要用电场所应急用电。3、 配备充分

8、的应急照明灯，并保持随时可用状态。4、 员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。5、 后勤电力部门实行24小时值班制，有完善的交接班纪录。6、 至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完善的记录。【B】符合“”并1、至少自备2套应急发电装置（或2种形式）与供电线路，设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。3、对手术室、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护，并有完整的记录。【A】符合“”并1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录，要求

9、时间记录到分钟，并有相关人员的规范签名。2、职能部门定期督导检查。3、突发停电应急管理工作持续改进。考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门（医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等）应急预案（含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电）。2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料（图片、影像）。【现场核查】1、 核查医院自备应急供电设施设备（如自备发电机）。2、 核查手术室、病区和相关重要场所（如门诊大厅、挂号室、收费室）的应急照明设施（如应急照明灯）。3、 核查后勤电力部门的值班表，并核

10、对在岗人员与应急工具准备情况。【访谈调查】1、 随机询问门诊部、手术室、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、（各1名），了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率100.2、 询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员（各1名），了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度，知晓率100.考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。五、2.8.3.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。六、2.8.5.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“

11、”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。七、6.3.3.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。八、6.3.3.2评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。九、6.9.1.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评

12、办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十、6.9.2.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十一、6.9.2.2评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十二、6.9.3.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（

13、时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十三、6.9.3.2评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十四、6.9.3.3评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十五、6.9.4.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法:【查阅资料】（时限为一个年度）【

14、访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十六、6.9.4.2评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十七、6.9.7.2评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十八、6.9.8.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。十九、6.

15、9.9.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。二十、6.9.10.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。二十一、6.9.6.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：二十二、6.9.6.2评审标准：评审要点：【C】【B】

16、符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。二十三、6.9.7.1评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：二十四、6.9.7.3评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。二十五、6.9.4.3评审标准：评审要点：【C】【B】符合“”并【A】符合“”并考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度）【访谈调查】【现场核查】【跟踪核实】考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。-