2022年二甲医院评审医务科工作 .pdf

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1、目 录1.1 医 院 功 能 定 位1.1.1 医 院有 承 担 常 见 病 、 多 发 病 的 诊 疗 工 作 与 兼 顾 预 防 、保 健 、 康 复 功能 能 力 ， 可 提 供 24 小 时 急 危 症 诊 疗服 务1、 有 相 关 功 能任 务 开 展 的 科室 、 人 员 与 管 理体 系（ 1） 科 室（ 2） 人 员（ 3） 管 理 体 系2、 能 够 24 小 时 提供 危 急 重 症 诊 疗 服 务 ， 必 设 急诊 内 、外 科（ 1） 24 小时 提 供 急 症 服务（ 2） 必 须 设 有内 、 外 科1.1.2临 床 科 室一 、二 级 诊 疗 科 目 设 置 、人

2、 员梯 队 、诊 疗技 术 能 力 及 医技 科 室 设 置 达 到 二 级 标 准1、 临 床 一 、 二 级 诊 疗 科 目 设 置 与 医 技科 室 设 置 达 到 二级 标 准（ 1） 检 查 临 床一 、 二 级 诊 疗科 目 设 置（ 2） 医 技 科 室设 置 必 须 达 到二 级 标 准2、 人 员 梯 队 配置 与 诊 疗 技 术能 力 达 到 二 级 标准（ 1） 人 员 梯 队配 置 必 须 达 到二 级 水 平（ 2） 临 床 科 室人 员 诊 疗 技 术能 力 必 须 达 到 二 级标 准1.1.5承 担 与 基 层 医 疗 卫 生 机 构 对 口 支 援 、 培 训

3、 、 协 作等 任 务 并 开 展受 援 工 作1、将 对 口支 援 任 务 纳 入 院长 目 标 责 任 制与 医 院 年 度 工作 计 划 ， 有 实施 方 案 ， 有 专 人 负 责（ 1） 纳 入 院 长目 标 计 划（ 2） 相 关 实 施方 案（ 3） 专 人 负 责2、 对 政 府 安 排 的 人 才培 训 等 指 令 性任 务 ，有 相 关 制 度 、培 训 方 案 和 具体 保 障 措 施（ 1） 相 关 制 度（ 2） 培 训 方 案（ 3） 保 障 措 施3、至 少与 1 家 社 区 卫 生 服务 中 心 或 乡 镇卫 生 院 建 立 长精选学习资料 - - - - -

4、- - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 18 页期 稳 定 的 协 作机 制 ， 形 成 分 级 医 疗4、接 受 三 甲 医 院 对 口 支 援工 作 ，利 用 受援 进 一 步 提 高管 理 与 服 务 能力 ， 制 定 长 期 受 援 计 划 并 组 织 落实1.1.6实 施 双 向 转 诊 制 度1、 有 双 向 转 诊制 度（ 1） 需 要 医 务科 制 定 相 关 制度2、 有 明 确 的 双向 转 诊 流 程 并 开 展 转 诊 服 务（ 1） 需 要 医 务 科 制 定 相 关 转 诊 流 程 ，由 需 要 转 诊 科 室根 据 相 关 规 定开

5、 展 转 诊 工 作1.3 临 床 医 学 教 育与 科 研1.3.1教 学 部 门 和 人 员 配 置 满足 教 学 要 求1、有 专 门 教 学 管 理 部 门 ，有 教 学 工 作 规章 制 度 和 工 作规 划 ， 有 专 职管 理 人 员（ 1） 教 学 管 理部 门（ 2） 教 学 工 作规 章 制 度 和 工作 规 划（ 3） 专 职 管 理人 员1.3.2能 够 承 担 相 应 的 临 床 医学 教 学 任 务1、 有 承 担 医 学院 校 教 学 实 习 条 件 和 能 力（ 1） 条 件（ 2） 能 力1.3.3实 施 住 院 医 师 规 范 化 培训1、有 系 统 、规

6、范 的 住 院 医师 培 训 规 划 、实 施 方 案 、培训 条 件 和 资 金支 持（ 1） 培 训 规 划（ 2） 实 施 方 案（ 3） 培 训 条 件（ 4） 资 金 支 持2、 有 专 职 人 员负 责 方 案 组 织 落 实 和 质 量 监 督 评估（ 1） 方 案 组 织落 实（ 2） 质 量 监 督评 估1.3.4指 导和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 提 高 诊 疗 水 平 ，推 广 适 宜 卫 生技 术1、 积 极 参 与 “万 名 医 师 支 援 农 村卫 生 工 程 ”、 “城 市 社 区 和农 村 卫 生 人 员 培 训 项 目 ”等 支 援 工

7、作 ， 并 有 计 划 选 派 医 务精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 18 页人 员（ 1） 参 与 农 村医 疗 支 援 工 作（ 2） 有 计 划 选派 医 务 人 员2、有 相 应 的 培 训 规 划 、实 施方 案 、培 训 条 件 ，接 受 下级 医 疗 机 构 卫生 专 业 技 术 人 员 进 修 ， 不 少 于 10 人/年（ 1） 培 训 规 划（ 2） 实 施 方 案（ 3） 培 训 条 件（ 4） 下 级 医 疗机 构 进 修 人 员 10 人 /年1.3.5支 持 本 院 医 务 人 员 开 展 常

8、 见 病 、 多 发 病 的 调 查 研究1、有 制 度 、经 费 支 持 开 展 本 区 域 常 见 病 、多 发 病 的 调研 ， 并 取 得 成果（ 1） 制 度 、 经费（ 2） 开 展 本 区域 常 见 病 、 多发 病 的 调 研（ 3） 取 得 成 果二 、 医 院 服 务2.1 优 化 诊 疗 服 务2.1.5入 院 与 出 院 、 诊 断 与 治 疗 、 转 科 与 转 院 等 流 程 合理 、 便 捷1、入 院 与 出院 、诊 断 与 治 疗 、转 科 与 转院 等 连 续 性 诊疗 服 务 流 程 合理 、 便 捷（ 1） 入 院 与 出院（ 2） 诊 断 与 治疗（ 3

9、） 转 科 与 转 院2、 有 急 危 重 症 患者 优 先 处 置 的制 度 和 程 序（ 1） 制 度（ 2） 程 序2.2 保 障 患 者 合 法 权益2.2.1能 够 提 供多 层 次 医 疗 服务 ，满 足 患 者不 同 层 次 的 需求1、 设 有 普 通 门 诊 、 专 科 门 诊 和 专 家 门 诊， 住 院 部 设 有单 人 间 、 双 人间 、 多 人 间 ， 设 有 特 殊 病 房 与 普通 病 房（ 1） 普 通 门 诊、 专 科 门 诊 和 专家 门 诊精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 18 页（

10、 2）住 院 部 ：单 人 间 、双 人间 、多 人 间 ，设 有 特 殊 病 房与 普 通 病 房2、 医 院 无 拒 诊 情况（ 1） 不 能 拒 诊2.2.2尊 重 和 维护 患 者 的 知 情同 意 权 、隐 私 权 、选 择 权 等权 利 ， 医 院 有制 度 保 障 患 者 充 分 了 解 其 权 利1、 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 （ 临 床 人 体 模 型试 验 ） 应 严 格遵 守 法 律 、 法 规 、 规 章 ， 有 审 核 管 理 程 序 ， 并 征 得 患 者的 书 面 同 意（ 1） 遵 守 相 关规 定（ 2） 审 核 管 理程 序（ 3） 患 者 书 面

11、同 意2、 在 诊 疗 活 动 中 ， 医 护 人 员 应 以 有 效 沟通 方 式 交 待 病情 、 治 疗 方 式 等 诊 疗 相 关 信 息 ， 说 明 内 容 有 记 录 ， 并 履行 书 面 同 意 手 续 ； 门 诊 诊 疗 室 有 相 对 独 立 的 接 诊 空 间 ；医 学 影 像 检 查 中 ， 为 患 者 提 供 更 衣 服 务 设 施 ； 查 体 、 行心 电 图 、 超 声 等 检 查 时 要 保 护 患 者 稳 私 ； 医 务 人 员 检 查异 性 患 者 时 ，有 患 者 家 属 或 其 他 医 务 人 员 在 场（ 1） 医 患 有 效沟 通 、 书 面 同 意

12、手 续（ 2） 门 诊 独 立接 诊 空 间（ 3） 辅 检 科 室保 护 患 者 隐 私（ 4） 检 查 异 性有 第 三 者 在 场3、 在 不 违 反 医 疗 原 则 的 基 础 上 ， 患 者 有选 择 诊 疗 方 式的 权 利（ 1） 患 者 有 选择 的 权 利2.2.3建 立 并 落实 医 患 沟 通 制度1、 建 立 并 落 实 医 患 沟 通 制 度 ， 主 动 加 强与 患 者 的 沟 通交 流（ 1） 医 患 沟 通制 度（ 2） 加 强 医 患交 流2、 定 期 召 开 座 谈会 及 落 实 患 者反 馈 意 见（ 1） 座 谈 会（ 2） 患 者 反 馈意 见3、 组

13、 织 开 展 维 护合 法 权 益 的 理念 教 育 与 技 能 培训精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 18 页（ 1） 理 念 教 育（ 2） 技 能 培 训2.3 医 德 医 风 与 医 院文 化2.3.6严 禁 推 诿、 拒 诊 患 者 。1、 落 实 首 诊 负责 制 ， 有 责 任 追 究 制 度（ 1） 首 诊 负 责制（ 2） 责 任 追 究制三 、 患 者 安 全目 标3.3 严 格 执 行 手 术 安全 核 查3.3.2择 期 手 术术 前 管 理 及 评估1、 有 围 手 术 期管 理 制 度 与 可

14、执 行 的 工 作 流 程（ 1） 围 手 术 期管 理 制 度（ 2） 工 作 流 程2、 术 前 检 查 与评 估 工 作3、手 术 医 师 均知 晓 ，对 其 定期 或 不 定 期 考 核 ，并 监 督 执行 情 况3.3.3有 手 术 安全 核 查 、手 术风 险 评 估 制 度与 可 执 行 的 工作 流 程1、 有 切 实 可 行的 手 术 核 查 、 风 险 评 估 制 度（ 1） 手 术 核 查制 度（ 2） 风 险 评 估制 度2、严 格 执 行 手 术 安 全 核 查制 度 规 定 ，手 术 医 师 、麻醉 医 师 、 巡 回 护 士 三 方 共 同 实 施 麻 醉 ， 实

15、 施 前 、 手 术 开始 前 、 患 者 离 开 手 术 室 前 的 “三 步 安 全 核 查 ”， 正 确 记 录 并签 名 。（ 1） “三 步 安 全 核 查 ”记 录3、准 备 切 开 皮 肤 前 ，手 术 医 师 、麻 醉 医 师 、巡 回 护 士 共同 遵 照 “手 术 风 险 评 估 ”制 度 相 关 规 定 的 流 程 ，实 施 再 次 核对 手 术 类 型 与口 清 洁 程 度 、麻 醉 分 级 和 手 术 时 间 等 内 容 ，并 正 确 记 录 。（ 1） “手 术 风 险 评 估 ”流 程（ 2） 核 对 内 容 的 记 录3.9 医 疗 质 量 安 全 事件 报 告

16、 管 理精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 18 页3.9.1执 行 医 疗质 量 安 全 事 件报 告 制 度1、 建 立 医 疗 质量 安 全 事 件 报 告 制 度（ 1） 报 告 制 度2、有 专 门 或指 定 部 门 、专 职或 兼 职 人 员 负 责 报 告 管 理 工作（ 1） 相 关 部 门和 人 员（ 2） 报 告 工 作3、 医 疗 质 量 安全 事 件 报 告 及 时 ， 无 瞒 报 、 漏 报、 谎 报（ 1） 事 件 报 告3.9.2制 度 医 疗质 量 安 全 事 件改 进 措 施1、 建 立 医

17、 疗 质量 安 全 事 件 审 评 制 度（ 1） 评 审 制 度2、针 对 医疗 质 量 安 全 事 件 查找 本 单 位 在 医疗 质 量 安 全 管理 上 存 在 的 漏洞 和 薄 弱 环 节 ， 并 有 改 进 措 施（ 1） 漏 洞 和 薄弱 环 节（ 2） 改 进 措 施四 、 医 疗 质 量管 理 与 持 续 改 进4.1 建 立 健 全 院 科 二级 医 疗 质 量 管理 组 织4.1.1建 立 健 全医 疗 质 量 管 理组 织 及 工 作 制 度1、设 立 医 疗 质量 管 理 委 员 会、医 学 伦 理 委 员 会 、病 案 管理 委 员 会 、 药 事 管 理 委 员

18、会 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 及 临床 输 血 管 理 委员 会 等 ， 并 制 定 相 关 制 度 和 职 责（ 1） 相 关 委 员会（ 2） 相 关 制 度（ 3） 职 责2、各 管 理 组织 定 期 召 开 工 作 会 议 ，研 究 和部 署 质 量 和 安全 改 进 工 作（ 1） 工 作 会 议4.1.2医 疗 质 量管 理 组 织 人 员结 构 合 理 、分 工明 细 、协 作机 制 健 全1、 医 院 设 置 院、 科 二 级 质 控 组 织（ 1） 质 控 组 织2、医 疗 管 理 部门 中 设 专 职 质 量控 制 人 员 ；临 床 科 室 、医技 科 室 等

19、 相 关 科 室 设 兼 职 质 控 人 员 ， 各 级 质 控 人 员 有 明精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 18 页确 职 责（ 1） 质 控 人 员（ 2） 人 员 职 责3、 院 长 应 是 第一 责 任 人4、有 参 加 质量 管 理 活 动 及 处 理 质 量 问 题 记 录，每 年 至 少做 一 次 全 院 质量 管 理 报 告（ 1） 相 关 记 录（ 2） 管 理 报 告4.1.3科 室 主 任全 面 负 责 本 科室 医 疗 质 量 管 理 工作1、科 室 主 任应 为 第 一 责 任 人 ，定 期

20、研 究 本 科 室 质 量 管 理2、 每 季 度 至 少总 结 一 次 科 室 医 疗 质 量 管 理（ 1） 总 结 内 容4.1.4医 疗 质 量管 理 职 能 部 门 行驶 指 导 、检 查、考 核 、评价 和 监 督 职 能1、 有 医 疗 质 量评 价 、 检 查 标 准 、 考 核 方 案 及 奖惩 措 施（ 1） 评 价 、 检查 标 准（ 2） 考 核 方 案（ 3） 奖 惩 措 施2、有 医 疗 质量 管 理 职 能 部 门 的 工 作 记 录 ，每 季 度 至 少 对全 院 进 行 一 次医 疗 质 量 考 核 ， 有 考 核 和 评 价 记 录（ 1） 工 作 记 录（

21、 2） 考 核 和 评价 记 录4.1.5医 疗 质 量管 理 实 行 责 任追 究 制1、 建 立 完 善 的医 疗 质 量 责 任 追 究 制 度（ 1） 追 究 制 度2、 有 责 任 追 究记 录（ 2） 追 究 记 录4.2 实 施 全 程 医 疗 质量 管 理 与 持 续改 进4.2.1制 定 医 疗质 量 管 理 和 持续 改 进 方 案 并 组 织实 施1、 有 医 疗 质 量管 理 和 持 续 改 进 方 案（ 1） 方 案2、有 明 确 的管 理 目 标 和 分 阶 段 实 施 方 案 ，各 部 门 和 各 科室 均 由 实 施 记 录（ 1） 实 施 方 案精选学习资料

22、- - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 18 页（ 2） 实 施 记 录4.2.2认 真 执 行医 疗 质 量 和 医疗 安 全 的 核 心 制 度，有 效 防范 、 控 制 医 疗风 险 ， 及 时 发 现 医 疗 质 量 和 安 全隐 患1、认 真 落 实 首诊 负 责 制 度 、三 基 医 师 查 房 质 量 、疑 难 病例 讨 论 制 度 、 会 诊 制 度 、 危 重 患 者 抢 救 制 度 、 手 术 分 级制 度 、 术 前 讨 论 制 度 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 、 查 对 制 度 、病 历 书 写 基 本 规 范

23、 与 管 理 制 度 、 交 接 班 制 度 、 临 床 用 血审 核 制 度 、 分级 护 理 制 度 等 核 心 制 度（ 1） 核 心 制 度2、 有 医 疗 质 量和 安 全 隐 患 的 检 查 登 记 及 整 改 记录（ 1） 记 录3、 科 室 负 责 人和 医 生 应 熟 悉 核 心 制 度（ 1） 考 核 记 录4.2.3建 立 医 疗 风 险 预 警 机 制， 增 强 反 应 和 处 理能 力1、有 重 大 抢 救、医 疗 意 外 、重 大 院 内 感 染 等 医 疗 风 险 的预 警 机 制 和 应急 预 案（ 1） 预 警 机 制（ 2） 应 急 预 案2、 职 能 部

24、门 工 作人 员 熟 悉 应 急预 案（ 1） 考 核 内 容4.2.4加 强 医 疗质 量 关 键 环 节、重 点 部 门 和重 要 岗 位 的 管理 。1、医 疗 质 量管 理 职 能 部 门 每 月 对 关 键 环 节 、重 要 部 门 和重 要 岗 位 进 行 1 次 检 查 监 控 ，并 有 记 录（ 1） 监 控 记 录4.2.5严 格 执 行 医 疗 技 术 操 作 规 范 和 常 规 ， 加 强 “三 基 三严 ”考 核1、医 院 有 供各 科 室 使 用 的 诊 疗 常 规 和 操 作 规程 ，并 定 期进 行 修 订（ 1） 诊 疗 常 规和 操 作 规 程2、评 审 前

25、1 年 对 职 工 进 行 质 量和 安 全 教 育 和 培训 ，培 训率 应 95% （ 1） 教 育 和 培训 内 容（ 2） 培 训 人 员精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 18 页3、 职 工 知 晓 质量 管 理 和 持 续 改 进 相 关 内 容（ 1） 质 量 管 理（ 2） 改 进 内 容4、 对 医 务 人 员进 行 “三 基三 严 ”考 核（ 1） 考 核 内 容4.2.6通 过 检 查、分 析 、评 价、反 馈 等 措 施 ，持 续 改 进 医疗 质 量1、 统 计 信 息 科每 月 提 供 全 院

26、数 据 统 计 分 析 报 告（ 1） 统 计 信 息科（ 2） 分 析 报 告2、 相 关 科 室 采取 针 对 性 的 整 改措 施(1) 整改 措 施4.3 医 疗 技 术 管 理4.3.1建 立 健 全并 落 实 医 疗 技术 准 入 、应 用 、监 督 、评 价及 风 险 防 控 机制1、 认 真 执 行 临 床 医 疗 技 术 应 用 管 理办 法 ， 对 不 同 类型 的 技 术 实 现分 类 管 理（ 1） 临 床 医 疗技 术 应 用 管 理办 法 （ 2） 管 理 措 施2、依 法 开 展 新 技 术 、新 业 务 ，有 新 技 术 、新 业 务 的 管 理制 度（ 1）

27、管 理 制 度3、有 新 技 术 、新 业 务 的 医 疗安 全 行 、有 效性 和 适 宜 性 评价 机 制（ 1） 评 价 机 制4、 有 风 险 预 警机 制 和 损 害 处 理 预 案（ 1） 预 警 机 制（ 2） 损 害 处 理预 案4.3.2具 有 与 开展 的 技 术 或 项目 相 适 应 的 技 术 力量 、设 备与 设 施 ， 以 及确 保 患 者 安 全 的 方 案1、 有 开 展 新 技术 、 新 业 务 的 专 业 技 术 人 员（ 1） 相 关 人 员2、 有 相 应 的 设备 与 设 施（ 1） 设 备 与 设 施精选学习资料 - - - - - - - - -

28、名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 18 页3、有 新 技 术开 展 中 的 评 估 机 制 、中 止 机 制 以及 重 新 开 展该 技 术 的 制 度（ 1） 评 估 机 制（ 2） 中 止 机 制（ 3） 重 新 开 展的 制 度4.3.3对 新 开 展的 医 疗 技 术 进行 全 程 追 踪 管 理1、 对 管 理 措 施 定 期 评 估 ， 有 评 估 指 标 和 定 期 评 估 记 录 （ 安全 、 质 量 、 疗效 、 费 用 ）（ 1） 评 估 指 标（ 2） 评 估 记 录2、针 对 开 展新 技 术 过 程 中 出 现 的 问 题 ，采 取 相 应 的

29、改 进措 施（ 1） 改 进 措 施4.3.4不 应 用 未经 批 准 或 以 及废 止 和 淘 汰 的 技 术。1、 新 技 术 新 业务 建 档 率 达 100% （ 1） 建 档 率4.3.5临 床 医 学实 验 遵 循 伦 理道 德 规 范1、 开 展 医 疗 技术 符 合 伦 理 道 德规 范（ 1） 医 疗 技 术2、开 展 医疗 技 术 科 研 过 程 中严 格 执 行 受 试者 知 情 同 意 制（ 1） 开 展 过 程4.3.6对 实 施 手术 、介 入 、麻 醉 等 高 风 险 技术 操 作 的 卫 生技 术 人 员 实 行“授 权 ”制1、有 手 术 、介 入 、麻 醉

30、等 高风 险 技 术 操 作的 管 理 规 定 及分 级 授 权（ 1） 管 理 规 定（ 2） 授 权 人 员2、 有 定 期 进 行技 术 能 力 与 质 量 绩 效 的 评 价（ 1） 评 价 内 容4.4 临 床 路 径 和 单 病种 质 量 管 理 与持 续 改 进4.4.1开 展 临 床路 径 工 作1、 医 院 建 立 工作 领 导 小 组 ， 负 责 临 床 路 径 工 作的 开 展（ 1） 领 导 小 组2、 各 级 人 员 责职 明 确 ， 对 部 门 与 人 员 实 施 “目 标 责 任 制 ”精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - -

31、 - - -第 10 页，共 18 页（ 1） 人 员 责 职3、 医 院 领 导 协调 路 径 实 施 过 程4.4.2制 定 医 院临 床 路 径 与 单病 种 质 量 管 理 方 案1、以 常 见 病 、多 发 病 为 重 点，参 照 卫 生 部临 床 路 径 和 单病 种 质 量 管 理 文 件 ， 遵 照 循 证 医 学 原 则 ， 制 定 本 院 临 床路 径 文 件（ 1） 临 床 路 径文 件2、有 明 确 的 临 床 路 径 和 单 病 种 质 量 管理 文 件 制 定 、试 行 、修 订 与 批 准 程序（ 1） 相 关 程 序3、 患 者 进 入 路径 前 应 知 情 同

32、 意（ 1） 知 情 同 意书4、 实 施 记 录4.4.3建 立 临 床路 径 统 计 工 作制 度1、定 期 对 进 入路 径 患 者 的 平均 住 院 日 、住 院 费 用 、药 品费 用 、 非 预 期 再 手 术 率 、 并 发 症 与 合 并 症 、 死 亡 率 等 统计 分 析（ 1） 相 关 统 计分 析 内 容2、 有 以 针 对 路径 实 施 情 况 的 分 析 和 改 进 措 施（ 1） 分 析 内 容（ 2） 改 进 措 施4.4.4医 院 定 期对 临 床 路 径 调查 、 总 结 、 分 析 、整 改1、 医 院 定 期 开展 影 响 临 床 路 径 实 施 的 因

33、 素 分 析（ 1） 分 析 内 容2、 有 完 善 和 改进 临 床 路 径 的 方 案 和 具 体 措 施（ 1） 实 施 方 案（ 2） 具 体 措 施3、对 进 入路 径 的 患 者 和 实 施路 径 的 相 关 医务 人 员 进 行 满意 度 调 查 ， 完善 改 进 临 床 路 径 标 准（ 1） 相 关 人 员（ 2） 满 意 度 调查 内 容（ 3） 临 床 路 径标 准4.4.5建 立 临 床路 径 信 息 监 测系 统 ，监 控 路径 应 用 与 变 异1、医 院 定 期与 不 定 期 对 路 径 的 依 从 性 进 行 分 析，对 进 入精选学习资料 - - - - -

34、- - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 18 页路 径 病 种 的 质量 、 费 用 及 成 本 进 行 卫 生 经 济 学分 析 评 估（ 1） 依 从 性 分析（ 2） 卫 生 经 济学 分 析2、 定 期 对 临 床路 径 入 组 病 人 的 变 异 情 况 进 行 分析（ 1） 变 异 情 况分 析4.4.6医 院 对 相关 临 床 与 医 技人 员 实 施 教 育 培 训。1、 对 相 关 临 床人 员 和 医 技 人 员 实 施 教 育 与 培 训（ 1）教 育 培 训 内 容 (如 患 者 知 情 同意 、提 供服 务 的 时 效 性要 求 等

35、) 4.5 主 要 专 业 部 门 质量 管 理 与 持 续改 进4.5.1住 院 诊 疗管 理 与 持 续 改进4.5.1.1有 适 宜 的 诊 疗 组织 机 构1、 病 房 诊 疗 活动 在 科 主 任 领 导 下 进 行2、可 根 据 床 位、工 作 量 、医 师 的 资 质 层 次 分 成 若 干 诊 疗小 组 ， 实 行 分级 管 理（ 1） 诊 疗 小 组（ 2） 管 理 措 施3、 各 级 人 员 有明 确 的 岗 位 职 责 与 技 能 要 求（ 1） 相 关 职 责（ 2） 技 能 要 求4、 医 疗 小 组 组长 负 责 本 组 收 治 患 者 的 诊 疗 工 作4.5.1

36、.2为 住 院 患 者 提 供适 宜 的 诊 疗 措 施1、为 住 院 患 者制 定 具 体 、可 行 的 诊 疗 计 划 ，并 记 录 在 住院 病 历 中(1) 诊疗 计 划如 ：适 宜 的 临 床 检 查 、正 确 的 临 床 诊 断 、规范 的 药 物 使 用 ， 重 点 包 括 抗 菌 药 物 、 肠 道 外 营 养 、 激 素类 药 物 、 血 液制 剂 和 肿 瘤 化 疗 等 特 殊 药 物 的 使用2、进 行 有 创 检查 前 ，向 患 者充 分 说 明 ，征 得 患 者 同 意 并签 字 认 可 。（ 1） 有 创 检 查（ 2） 签 字 同 意 书3、根 据 病 情及 检

37、查 结 果 调 整 诊 疗 计 划 ，并 在 病 程 记 录 中记 录 调 整 原 因4.5.1.3严 格 执 行 三 级 查房 制 度精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 18 页（ 1） 按 三 级 医师 查 房 制 度 要 求 按 时 查 房（ 2）手 术 医 师 或 第 一 助 手 手术 前 、术 后 至 少 各 查 房 1 次4.5.1.4规 范 院 内 、 外 会诊 管 理 ， 提 高 会 诊质 量（ 1）严 格 执 行院 内 、外 会 诊制 度 ，明 确 会诊 医 师 的 资 格与 责 任 、会 诊 的 类 型

38、 、完 成 会 诊 时 限 等（ 院 内 急 会 诊 10分 钟 ， 普 通 会诊 不 超 过 48 小 时 ）（ 2） 定 期 检 查会 诊 及 时 性 与 会 诊 记 录 质 量4.5.1.5出 院 健 康 指 导 与随 访（ 1） 为 出 院 患者 提 供 出 院 后 的 健 康 指 导（ 2）对 特 定 患者 采 取 书 面 、复 诊 、家 访 等多 种 形 式 的 随访4.5.1.6加 强 住 院 病 历 的质 量 监 控 与 管 理（ 1）每 位 医师 均 应 知 晓 湖北 省 医 疗 机 构 病 历 书 写 基 本规 范 ， 定 期 培训 并 纳 入 “三 基 ”考 核（ 2）有

39、 住 院 病历 质 量 监 控 、评 价 标 准 与 评 价 结 果 ，有 持续 改 进 记 录4.5.2手 术 治 疗管 理 与 持 续 改进4.5.2.1实 行 手 术 医 师 资格 准 入 和 手 术 分 级授 权 管 理（ 1） 有 手 术 医师 资 格 准 入 和 手 术 分 级 授 权 管 理制 度（ 2） 手 术 医 师的 手 术 权 限 与 其 资 格 、 能 力 相 符（ 3） 定 期 对 手术 医 师 的 能 力 进 行 评 价 与 再 授 权（ 4）职 能 部门 定 期 评 价 授 权 流 程 与 执 行 记 录，并 加 以 改进4.5.2.2为 手 术 患 者 制 定适

40、 宜 的 手 术 方 案（ 1）有 对 手 术患 者 进 行 术 前评 估 ，内 容 包 括 病 史 、体 格检 查 、 影 像 与 实 验 室 资 料 等 ， 中 等 以 上 手 术 需 进 行 术 前讨 论（ 2） 根 据 病 情评 估 结 果 制 定 手 术 方 案 并 记 录 在病 历 中 ，内 容 包 括 术 前 诊 断 、 拟 实 施 的 手 术 名 称 、 可 能 出 现 的 问题 与 对 策 等4.5.2.3对 患 者 、 家 属 进行 术 前 谈 话 ， 签 署知 情 同 意 书（ 1）手 术 前 应向 患 者 、家 属充 分 说 明 手 术 指 征 、手 术 风险 与 利

41、弊 、 可 能 的 并 发 症 及 其 他 可 供 选 择 的 诊 疗 方 法 、高 值 耗 材 的 选择 与 使 用 等精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 18 页（ 2）调 整或 变 更 手 术 方 式 需征 得 患 者 及 其法 定 代 理 人 的书 面 同 意（ 3）手 术 知情 同 意 谈 话 需 手 术 医 师 或 第 一 助手 进 行 ，并记 录 在 病 历 中， 手 术 医 师 必 须 签 字4.5.2.4执 行 重 大 疑 难 手术 报 告 审 批 制 度（ 1） 有 重 大 疑难 手 术 、 致 残 手

42、 术 审 批 制 度 与 程序（ 2） 制 定 急 诊手 术 管 理 规 定 ， 保 障 急 诊 手 术 及时 安 全（ 3） 管 理 部 门有 监 管 的 措 施 与 记 录 ， 有 改 进 意见4.5.2.5规范 手 术 期 抗 菌 药 物的 预 防 性 使 用， 制 定 患 者 手术 后 诊 疗 计 划（ 1） 有 类 切 口 手 术 抗 菌药 物 预 防 性 使 用的 相 关 制 度（ 2）为 手 术患 者 制 定 诊 疗 计 划 ，并 根 据 病情 及 时 评 估 并调 整 ， 在 病 例中 记 录（ 3）手 术后 医 嘱 必 须 由 手 术医 师 或 手 术 者授 权 委 托 的

43、医师 开 具（ 4）病 理 检查 结 果 报 告 存 病 历 中 ，当 与 术后 诊 断 不 一 致时 ， 应 进 行 病例 讨 论 ， 其 结 果 有 记 录（ 5）术 后观 察 病 情 及 时、严 密 ，预 防 并 发 症 的 措 施 科 学 ，能 及 时 处 理 并发 症4.5.2.6建 立 “非 计 划 再 次 手 术 ”的 监 测 、原 因 分析 、反 馈 、整 改 和 控 制 体系（ 1）医 院 质 量 管 理 方 案 中 ，有 “非 计划 再 次 手 术 ”与 “手 术并 发 症 ”的 监 测 、 原 因 分析 、 反 馈 、 整 改 和控 制 体 系（ 2） 将 控 制 “非

44、计 划 再 次 手 术 ”作 为 对 手 术 科 室 的 质 量 评价 及 手 术 医 师的 重 要 考 核 依 据4.5.14病 案 质 量管 理 与 持 续 改进4.5.14.1贯 彻 落 实 病 历 书 写 基 本 规 范和 医 疗 机 构 病历 管 理 规 定 等 卫 生 法 规精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 18 页1、 有 贯 彻 病 历 书 写 基 本 规 范 和 医疗 机 构 病 历 管理 规 定 等 卫 生 法 规 有 关 规 定 的 具 体 考 核 办 法 及 持 续 改进 措 施（ 1） 考 核

45、办 法（ 2） 持 续 改 进措 施2、 对 医 护 人 员 进 行 病 历 书 写 规 范 和 湖 北 省 医 疗机 构 病 历 书 写 基 本 规 范 的 知 识 培 训 ， 有 培 训 计 划 及 培训 记 录（ 1） 知 识 培 训（ 2） 培 训 计 划（ 3） 培 训 记 录4.5.14.2医 疗 文 书 书 写 及时 、准 确 、完 整 、规 范，提 高 甲级 病 历 率1、 病 历 书 写 符 合规 范2、 甲 级 病 历 率 90% ， 无 丙 级 病历4.5.14.3建 立 、健 全病 历 全 程 质 量 监 控、评 价 、反 馈 制 度1、 建 立 院 科 二 级 质 量

46、 控 制 组 织 ， 有 评 价 标 准 及 改 进 措施（ 1） 控 制 组 织（ 2） 评 价 标 准（ 3） 改 进 措 施2、 建 立 完 善 的 病历 环 节 质 量 和终 末 质 量 质 控 制度精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 18 页（ 1） 病 历 环 节质 量（ 2） 质 控 制 度3、 临 床 科 室 有 兼职 质 控 员（ 1） 质 控 员4、 医 院 定 期 每 月 对 病 历 质 量 进 行 考 核 评价 ， 并 及 时 反馈（ 1） 考 核 评 价（ 2） 反 馈4.5.14.6推 进 “电

47、 子 病 历”1、 “电 子 病 历”书 写 规 范， 有 医 师 签 字 ， 无 拷 贝 现 象（ 1） 书 写 规 范（ 2） 医 师 签 字（ 3） 无 拷 贝 现象2、 保 障 电 子 病 历系 统 和 信 息 安全（ 1） 电 子 病 历安 全五 、 医 院 管 理5.1 依 法 执 业5.1.1医 院 严 格执 行 医 疗 卫 生管 理 法 律 、 法 规 和规 章1、 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 合 法 、有 效 ，按 时 校 验 ；法人 、 床 位 数 或 诊 疗 科 目 等 注 册 事 项 发 生 变 化 时 应 及 时 变更（ 1） 按 时 校 验精选学习资料 -

48、- - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 18 页（ 2） 如 有 变 化及 时 变 更2、 未 经 批 准 不 得 擅 自 改 变 或 加 挂 机 构 名称 及 对 外 宣 传的 诊 疗 中 心 名称3、医 院 严 格 执 行 法 律 法 规 、有 保 证 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、法 规 和 规 章 实施 的 制 度 、 措 施 ， 并 严 格 执 行（ 1） 制 度 、 措施（ 2） 严 格 执 行4、 医 院 每 年 进 行法 律 法 规 培 训， 不 少 于 2 次 ， 并 实 行培 训 考 核 评 估（ 1） 培 训 2 次

49、/年（ 2） 考 核 评 估5.1.3按 照 卫 生行 政 部 门 核 准的 诊 疗 科 目 执 业 ，卫 生 技 术人 员 有 资 格 并按 执 业 范 围 执 业1、诊 疗 科目 设 置 与 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 一 致 ，在 名 称 使 用 上符 合 卫 生 部 诊 疗 科 目 名 录 的 规 范 要 求 ，不 得 超 范 围 执业2、 医 师 执 业 范 围应 与 注 册 范 围一 致5.1.4专 业 技 术人 员 具 备 相 应技 术 岗 位 的 任 职 资格 ，严 格按 照 任 职 资 格执 业1、 医 院 制 定 各 专业 技 术 岗 位 任职 准 入 规 定5.1.5建 立 健 全各 项 规 章 制 度和 岗 位 责 任 制1、 医 院 制 定 各 项规 章 制 度精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 18 页2、 实 行 岗 位 责 任制3、 各 级 卫 生 专 业技 术 人 员 履 行岗 位 职 责4、 职 能 部 门 负 责人 知 晓 相 关 制度精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 18 页