二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院 “二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订二0一二年度医疗质量控制管理工作计划： 一、

2、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。5、进一步完善和落实单病种质量控制管理 。6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。二、医疗质量控制管理目标：1、医院质量管理委员会每半年召开一次

3、医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。三、医疗质量控制管理手段：1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。2

4、、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期质控简报。3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。 质控科二0一二年一月十日病历书写基本规范与管理目标

5、宁远县中医医院 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称基本规范) ,特制订本制度。一 . 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的

6、基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清

7、楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业

8、工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊

9、断。 1 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）应该按湖南省住院病历书写规范要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全

10、面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人

11、签署同意书。（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。二 门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求严格参照基本规范第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。三 打印病历内容及要求（一） 打印病历应当按照基本规范的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。（二） 我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（三） 打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。四 中医电子病历基本要求，条件及管理电子病历严挌按照国家中医药管理局中医电子病历基本规范（试行）（2010版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。-