《住院诊疗管理与持续改进检查.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《住院诊疗管理与持续改进检查.doc(11页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除 阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间: 年 月 日 科室:检查内容:1、1.对患者病情评估管理制度。 有无 2.对患者病情评估操作规范与程序。 有无 包括以下项目: 评估标准与内容 有无 评估程序 有无 评估重点范围 有无 评估人资质 有无 评估时限要求 有无 记录格式规范 是否 3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 有无 4.病历中有病情评估记录。 有无 5.根据患者病情评估结果,修正诊疗方案。 有无 6.科室对上述工作进行监管 日常监管记录 有无问题分析反馈:(每季度): 改进措施:2、1.本专业发展相适应的: 诊疗指南/规范 有无 药物
2、临床应用指南 有无 2.临床检查合理 是否 3.临床诊断符合规定(ICD-10、ICD-9)。 是否 4.临床治疗规范。 是否 5.药物和植(介)入器械应用有适应症。 是否 6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录。 有无 7.对18种重点疾病的诊疗活动: 评价记录 有无 分析改进意见 有无 8.重点病种的监测指标(按每季、每年,统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内 再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用)。 有无 10.通过数据分析,达到质量控制有成效。 是否 11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。 是否问题反馈:改进措
3、施: 3、加强住院诊疗活动质量管理。 1.住院诊疗活动实行科主任负责制。 是否 2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。 是否 3.科室诊疗小组运行机制。 有无 4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 是否 5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房,提出诊疗意见 是否 6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全 是否 7.各级医师有明确的岗位职责。 有无 8.有三级医师临床技能标准(如手术、操作等)。 有无 9.科室诊疗组织变更记录。 有无 10.科室诊疗质量有监管记录。 有无 科室质控小组对诊疗质量: 每月有检查记录 有无 定期分析总结(每季度) 有无 改进措施 有无
4、问题反馈:整改措施:4、 住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责。 1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案。 是否 2.病程记录中分析记录检查结果。 是否 3.适时调整诊疗方案。 是否 4.诊疗计划的变更: (1)由高级职称医师核准 是否 (2)病历中有签字 是否 5.将诊疗方案及时与患者沟通。 是否 6.进行出院指导。 有无 7.多种措施保证诊疗计划适宜(如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实)。 有无 8.上级医师对诊疗方案核准率95%。 是否 科室质控小组: 有检查记录 有无 有整改意见 有无 问题反馈:整改措施:5、 院内会诊管理制度与流程。 1.院内会诊相关制度。 有无
5、2.院内会诊相关流程。 有无 3.院内会诊相关制度与流程得到落实。 是否 4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 有无 5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 有无 6.医师外出会诊管理的制度于流程。 有无 7.病历中记录会诊效果。 有无 会诊制度落实情况 (1)有定期评价、反馈 有无 (2)整改建议与持续改进 有无 问题与缺陷反馈:整改措施:分析总结(每季度) :6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 有无 2.向患者提供个体化的出院指导。 有无 其中包括: 用药指导 有无 营养指导 有无 康复训练指导 有无 其他注意事项 有无 3.有出
6、院随访与指导流程。 有无 4.落实出院随访与指导工作。 是否 5.为社区医师提供治疗建议性方案。 是否 6.科室有随访记录。 有无 7.对随访工作进行追踪。 有无 8.随访工作得到持续改进。 是否 9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 是否 问题反馈:改进措施: 分析总结与评价(每季度):7、 出院患者出院小结,内容记录完整,与病历记录内容保持一致 1.出院小结记录内容规范、完整。 是否 2.出院小结与病程记录内容一致。 是否 3.责任医师签字。 有无 4.实施出院记录内容告知义务。 是否 5.出院小结规范率95%。 是否 问题反馈:改进措施(持续改进): 总结及评价(每季度):
7、8、1.有科室质量与安全管理小组。 有无 2.科室质量与安全管理小组有: (1)工作职责 有无 (2)质控工作计划 有无 (3)质控工作记录 有无 3.科室有: 各项规章制度 有无 岗位职责 有无 相关技术规范 有无 操作规程 有无 诊疗规范 有无 4.科室质量与安全管理的: 培训与教育记录 有无 考核结果 有无 5.质控小组每月开展质控自查活动: 有自查记录 有无 有定期评估、分析 有无 有改进措施 有无 6.科室质控小组工作资料完整。 是否 7.用指标体现科室质量与安全持续改进。 是否问题反馈: 改进措施(持续改进):评价、分析 (每月):9、 医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室
8、定期评价,有持续改进的效果 1.科室有明确的质量与安全指标,包括: (1)住院重点疾病的总例数 是否 (2)死亡例数 是否 (3)两周再住院 是否 (4)一个月内再住院 是否 (5)非预期手术例数 是否 (6)患者安全类指标 是否 (7)单病种质量监测指标 是否 (8)合理用药监测指标 是否 2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 是否 3.通过分析,对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 是否 1.各科室对本科室的质量与安全有: 指标 是否 分析 是否 改进措施 是否 2.各科室均建立本科室的质量与安全指标。 是否 3.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。 是否问题反馈:改进措
9、施:10、1.有病历书写基本规范。 有无 2.有住院病历质量监控管理规定。 有无 3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 是否 4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 是否 5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 是否 6.开展临床医师病历书写技能考核。 有无 考核结果有反馈 有无 考核结果与绩效考核的挂钩 有无 7.有院级病历质控人员。 有无 8.院级病历质控小组有工作记录。 有无 9.有科室病历质控人员。 有无 10.有定期开展科室病历质控的工作记录。 有无 11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。 是否 12.甲级病历率90%。 是否 13.无丙级病历。 是否14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 是否问题反馈: 改进措施:评价、分析、(每季度):11、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 1.有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。 有无 2.对住院时间超过30天的患者: 作为大查房重点 是否 有评价分析记录 有无问题反馈: 改进措施(持续改进):评价、分析、(每季度):【精品文档】第 11 页
限制150内