剖宫产术临床技能操作指南.doc

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1、剖宫产术临床技能操作指南Cesarean Section一、目的保障母婴安全。二、适应证1头盆不称1)绝对头盆不称，即骨盆明显狭小或异常。2)相对头盆不称，主要指骨盆稍小或胎儿较大或经试产无进展者。2软产道异常：较严重的阴道疤痕狭窄，阴道纵隔阻碍先露通过者，阴道横隔较厚者。3产力异常：因宫缩乏力发生产程停滞，经治疗无效，产力衰竭，可能为母儿双方带来严重危害者。4胎位异常：包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颏后位）、双胎、巨大儿。5脐带脱垂。6胎儿窘迫。7前次剖宫产。8先兆子宫破裂。9母儿血型不合，继续妊娠或等待分娩，有胎死宫内可能者。10.生殖道瘘或子宫脱垂，经手术修补后妊娠者。11.妊

2、娠并发症：如重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等。12.妊娠合并症：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤阻塞产道者、宫颈癌、心脏病（心功能级）、肝病（重症肝炎、妊娠急性脂肪肝等）、糖尿病并巨大胎儿等，母体合并症不能耐受阴道分娩者。注意：剖官产适应证掌握与否，是衡量产科工作水平的重要标志。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母婴将有危险时应选择剖宫产。三、禁忌证剖官产术无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：1胎死宫内：死胎一向作为剖宫产的禁忌证，一般来说，死胎的诊断一旦确定，应尽量经阴道分娩。但若出现以下情况，应行剖宫产术：死胎不下或产妇大出血或内科合并症不允许阴道分娩者，危及产妇生命。2胎儿畸形：如在产前已

3、明确胎儿畸形的诊断，便不应再以剖宫产结束分娩。但若因畸形发生分娩梗阻，并危及产妇时；或出现子宫先兆破裂；或脑积水虽已穿颅，但因颅底大而硬不易取出；或宫缩乏力产程延长，有造成感染可能时，应考虑行剖官产术。3孕妇合并严重的内、外科疾病，暂时不能耐受手术者，应进行积极有效的治疗，待病情好转后再行手术。四、操作前准备1患者准备：向患者解释剖宫产的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；产妇全身检查，包括产科检查、各种化验检查等；备皮、备血、留置导尿管；对感染或可能感染的产妇，应在术前给予抗生素；麻醉师术前检查和麻醉选择。注意：签署知情同意书非常重要。注意：产科出血常常很急且量大，要随时做

4、好输血准备。2材料准备：消毒用品，手术器械，新生儿抢救的器械，抢救药品。注意：做好抢救新生儿的准备，最好有新生儿科医师参加抢救。3操作者准备：操作者准备帽子、口罩，洗手，穿手术衣；要做好抢救新生儿的准备。五、操作步骤（一）新式剖宫产术该手术时间短、胎儿娩出快、出血少、操作少、术后恢复快。1选择手术切口：手术切口(Joel-Cohen 切口)位于双侧髂前上刺连线下大约 3cm，切口呈直线形横切口而不是弧形，切口长约 15cm。2入腹：术者切开皮肤后，用手术刀于切口中间向下切开脂肪层 23cm，达筋膜层，再将筋膜切开一个 23cm 长的小口。然后用直剪刀横行于皮下脂肪层下方剪开筋膜，沿着上下纵行方

5、向，分离两侧腹直肌间的黏着部位，约 34cm。术者与助手分别将示指与中指放在已分离的两侧腹直肌间，双手重叠，均匀、缓慢、逐渐增加牵拉力，将腹直肌、皮下脂肪同时向外向上撕拉开，撕拉至伤口够大为止。此时腹膜外脂肪清楚地暴露在术野中，术者用示指分离腹膜外脂肪，在腹膜上撕开一个小口，示指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹腔。要点：撕拉肌肉时，术者与助手的示指与中指要保持垂直的方向，不要钩向肌肉下方，以免造成血管的损伤。3切开子宫：暴露子宫下段，放置拉钩。用手术刀横向切开膀胱腹膜反折部位约 2-3cm，术者用示指沿切口撕开膀胱腹膜反折约 1012cm，并下推膀胱。在子宫下段肌层中央切开2-3cm，术者沿

6、着子宫肌层切口向两侧撕开子宫肌层约 1112cm。要点：虽然要求切开子宫后迅速娩出胎儿，但不可粗暴，吸出羊水，轻柔操作，缓慢娩出胎头，以免撕裂切口。4破膜：尽量吸净羊水。5娩出胎儿：大多数为头位，因此，胎头位置恰好在切口部位，可用一只手插入胎头下界，轻轻用手指及掌娩出胎头，另一只手，可轻压宫底，助胎头逐渐娩出（图 52-1）。如胎头位置较切口高，可用小产钳或取头器助娩胎头。如胎头深入骨盆，手术前即消毒外阴，切开子宫后，助手戴消毒手套上推胎头至切口处，用上述方法娩出。胎头娩出后，双手握住胎头牵出躯干、手臂及下肢。如为臀位，则一只手中、示指握住足踝牵出下肢或双踝部娩出胎儿。如为单臀位，先托出臀部，

7、再牵引双侧鼠蹊部，娩出躯干和头部，或伸手人子宫内，牵引足踝娩出胎儿。6胎儿娩出后应即刻清理呼吸道，断脐交台下助手处理新生儿。注意：取出胎盘后要检查胎盘是否完整。7胎盘娩出：胎儿娩出后立即手取胎盘，并按摩子宫，促进子宫收缩，另外用纱布垫进入官腔，擦净遗留的胎膜及血块。要点：手取胎盘的优点是缩短第三产程，缩短手术时间，减少出血。8子宫缝合：用“1”号可吸收线连续锁边缝合子宫肌层全层，注意要止血完善。对合膀胱腹膜反折与腹膜。9关腹：用“l”号可吸收线连续缝合筋膜，脂肪用“1”号丝线间断缝合，皮肤可用“1”号丝线间断缝合，或“3-0”可吸收线皮内缝合。（二）子宫下段剖宫产术1腹壁切口选择及入腹：一般采

8、用腹壁横切口，约在耻骨联合上 Scm 处，切口长约 1214cm逐层切开脂肪层、腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜后人腹，暴露子宫。要点：剖官产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。2探查腹腔：检查子宫位置和旋转程度，扶正子宫，使子宫下段暴露在腹部切口下。要点：一般子官向右倾斜稍向后旋转。3切开子宫下段：在腹膜附着膀胱顶部约 2cm 或更高处下段腹膜上做一小横切口，然后向两侧扩大，长约 1012cm，将切开的腹膜边缘稍向上、下分离，暴露出子宫下段肌层。在中线做一横切口，深达全肌层，如胎膜未破，可见凸出的胎膜囊，用两手指或以剪刀撕开，向两侧扩大切口至 1012cm，刺破胎膜，吸出羊水，

9、如胎膜已破，则可见到胎先露部。要点：这部分腹膜与子宫下段肌层疏松粘连，很易分离。4娩出胎儿：同新式剖宫产术。5娩出胎盘：胎儿及羊水流出后，可即刻在官体注射催产素 10 单位，徒手剥离胎盘，将胎盘、胎膜娩出，用卵圆钳钳夹子宫切口边缘。检查胎盘是否完整，两块干纱布擦拭官腔。6缝合子宫切口：子宫切缘各层组织要确切对合，用“O”号或“l”号可吸收线全层连续缝合，在第一层缝线外面再褥式缝合第二层，将第一层缝线包埋加固。7缝合子宫腹膜层：用“0”号可吸收线或“1”号丝线连续缝合。8缝合腹壁：筋膜用“7”号或“4”号丝线间断缝合，皮下组织用“4”号或“l”号丝线间断缝合，皮肤可用“1”号丝线间断缝合，或“3

10、-0”可吸收线皮内缝合。（三）改良新式剖宫产术与传统新式剖官产术的区别主要在于子宫切口的选择。改良新式剖宫产术的子宫切口较传统新式剖官产术的切口位置高，称子宫下段高位切口，即膀胱上 46cm 处，临产前子宫下段高位切口之下往往是胎儿耳朵，临产后切口位于胎儿颈部水平。改变了以往下推膀胱腹膜反折步骤，在膀胱上方的子宫下段做横切口取胎儿，胎儿娩出后，子宫切口很干，且切口随之收缩至原长度的 2/3，子宫收缩使切口位置高，范围宽，肌层厚，无大血管走行，避免了切口缘出血，切开子宫出血不多，现已被较广泛的使用。（四）腹膜外剖宫产术、古典式剖宫产术现已较少应用六、并发症及处理1子宫异常出血1)如遇子宫切口出血

11、时，可先钳夹出血部位，待胎盘娩出后，擦净官腔后迅速缝合子宫切口止血。2)子宫弛缓性出血是产后出血的最常见原因。可采用药物治疗如缩官素 20U 宫体及子宫下段多点注射，或前列腺素制剂等；双手或温盐水纱垫按摩子宫；官腔内填塞纱布；缝扎大血管如结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉；或行 Blynch 缝合（捆绑式缝合）上诉方法无效时，立即切除子宫。2脏器损伤1)膀胱损伤，一旦发现要及时修补，用可吸收线缝合膀胱肌层及浆膜层，最好不穿透黏膜层，术后留置尿管 714 天，给予抗生素预防感染。2)肠管损伤，如为小肠损伤可立即修补，术后胃肠减压，给予抗生素；如为结肠损伤，可先行造瘘，控制感染，待损伤愈合后，再闭合结肠瘘，损伤小者也可直接修补。3羊水栓塞：临床表现与进入母体血液的羊水量及性状有关，轻者仅表现为一过性的寒战，胸闷，严重者可引起呼吸困难、发绀、休克、DIC 等。要注意先吸净羊水后再扩大子宫切口，娩出胎头；度羊水时，应用纱布保护好子宫切口缘；子宫切口要足够大，胎儿娩出后要吸净残留羊水后再娩出胎盘。4仰卧位低血压综合征：常发生在硬膜外麻醉下剖官产时。术前对脱水、失血者尽量补足血容量；麻醉成功后，应取左侧斜位 300 角，吸氧，降低仰卧低血压的发生；一旦发生，将子宫推向左侧；进入腹腔操作应轻柔，避免牵拉等刺激。5其他：如子宫切口裂伤及官腔内表面局部出血，输卵管损伤等。