农村水电安全生产标准化评审申请表.doc

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1、附件1农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位： 沁水县曲堤水轮水力发电工程管理处 申请性质： 初次评审 等级： 二级 申请日期： 20 年 10月 16 中华人民共和国水利部制申请表填报说明1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。3、“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中外合资、中外合作）、外商独资。4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位沁水县曲堤水轮泵水力发电工程管理处地 址

2、沁水县端氏镇曲堤村单位性质国有职工总数40人专职安全管理人员1人特种作业人 员2人法定代表人王保勤电 话13835699283传 真联 系 人冯雪飞电 话0356-7099744传 真0356-7099744手 机13934317092电子信箱安全监管单位沁水县水务局责任人及职务李涛云 局长装机容量4*500kW/台数设计年发电量 550 万kWh坝型、坝高m总库容 万m3开发方式坝式 引水式 混合式本次申请初次评审 复评一级 二级 三级单位自主评定得分：88分单位自主评定结论：通过本次标准化自评，我站严格按照安全标准化通用规范的要求，满足了电站安全标准化管理的要求，建议提出考核评级申请。法定代表人(签名)： （申请单位印章）20 年 11 月11 日上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位印章）年 月 日县（市）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日市（州）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日省（区、市）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日水利部审核意见：部门负责人（签名） （单位印章） 年 月 日