ICU患者的免疫平衡—挑战与对策.ppt

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1、 功能正常免疫反应 异常免疫反应过高反应过低反应抗御病原体侵袭消除衰老或损伤细胞消除突变细胞变态反应自身免疫病 反复传染 肿瘤各种病原菌所致脓毒症患者例数逐年升高真菌血流感染相关的危险因素化学物质：自由基、蛋白酶物理损伤：机械、热力抗 体补 体细胞膜损伤细胞坏死炎症反应MONKCD8Th1TNF颗粒酶FasL非细胞膜损伤细胞凋亡34l大多数脓毒症患者是同时患有多种疾病的老年人，其炎症反应特点是高炎反应阶段减弱或缺失，并迅速发展为免疫受损状态，多死于院内感染和病毒激活。35 常规治疗 免疫治疗免疫功能（单位）M受体反应失衡反应失衡Wu J, et al. Critical Care. 2013;

2、 17(1): R8Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8361例入住ICU的严重脓毒症患者随机化（1:1）干预组（干预组（n=181例）：例）： T1 + 传统治疗传统治疗 。第第1-5天，天，T1 1.6mg，SC，Q12H；第；第6-7天，天， T1 1.6mg，SC，QD对照组（n=180例）：安慰剂+ 传统治疗 。0天7天14天21天28天28天全因死亡率主要研究终点3天次要研究终点3天和7天时的SOFA、mHLA-DR和CD 4+/CD 8+基线特征

3、基线特征Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8 表1两个试验组的基线特征 对照组对照组 T Tl l组组P P值值n 180180181181 年龄（岁） 66.466.4士士12.612.664.764.7士士14.514.50.460.46年龄组 0.790.7950岁21(11.7%)21(11.7%)24(13.3%)24(13.3%) 50一60岁39(21.7%)39(21.7%)45(24.9%)45(24.9%) 61一70岁39(21.7%)39(21.7%)39(21.6%)39(21.6%) 71一岁81(45.0%)81(

4、45.0%)73(40.3%)73(40.3%) 男性131(72.8%)131(72.8%)141(77.9%)141(77.9%)0.260.26女性49(27.2%)49(27.2%)40(22.1%)40(22.1%) BMI22.022.0士士3.03.022.222.2士士3.13.10.480.48基线功能障碍的器官数目0.970.97132(17.8%)32(17.8%)29(16.0%)29(16.0%) 275(41.7%)75(41.7%)77(42.5%)77(42.5%) 345(25.0%)45(25.0%)48(26.5%)48(26.5%) 418(10.0%)

5、18(10.0%)19(10.5%)19(10.5%) 510(5.6%)10(5.6%)8(4.4%)8(4.4%) 急性生理和慢性健康评分21.621.6士士7.77.722.322.3士士6.76.70.350.35序贯器官功能衰竭评分7.77.7士士3.93.97.97.9士士3.63.60.650.65呼吸系统2.62.6土土1.01.02.72.7士士0.90.90.220.22凝血0.80.8士士1.11.11.01.0士士1.21.20.170.17心血管系统1.41.4士士1.61.61.21.2士士1.51.50.40.4肝脏0.60.6土土0.90.90.50.5士士0.

6、80.80.380.38神经系统1.31.3士士1.41.41.41.4士士1.41.40.690.69竖脏系统1.01.0士士1.31.31.01.0士士1.41.40.850.85首个器官功能障碍至入选试验的平均时间28.0(15.028.0(15.0一一8.0)8.0) 42.0(24.042.0(24.0一一72.0)72.0)0.0030.003基线特征基线特征Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8表2 感染部位和原因以及严重脓毒患者适当的抗生素治疗 对照组对照组(n(n180)180) TalTal组（组（n=181)n=181)P

7、P值值感染部位 肺部133(73.9%133(73.9%）136(75.10%136(75.10%）0.790.79 腹部48(26.7%)48(26.7%)51(28.2%)51(28.2%)0.750.75 泌尿道5(2.8%)5(2.8%)2(1.1%)2(1.1%)0.280.28 血培养阳性10(5.6%)10(5.6%)11(6.1%)11(6.1%)0.830.83 其他18(10.0%)18(10.0%)16(8.8%)16(8.8%)0.710.71病原菌结果 0.990.99 单纯革兰氏阴性菌47(26.1%)47(26.1%)51(28.2%)51(28.2%) 单纯革兰

8、氏阳性菌15(8.3%)15(8.3%)14(7.7%)14(7.7%) 单纯真菌22(12.2%)22(12.2%)21(11.6%)21(11.6%) 混合57(31.7%)57(31.7%)56(30.9%)56(30.9%) 培养阴性39(21.7%)39(21.7%)39(21.6%)39(21.6%) 微生物种类 革兰氏阳性菌 金黄色酿脓葡萄球菌7(3.9%7(3.9%）9(5.O%)9(5.O%)0.620.62 其他类型的葡萄球菌9(5.0%9(5.0%）12(6.6%)12(6.6%)0.510.51 肠球菌22(12.2%)22(12.2%)23(12.7%)23(12.7

9、%)0.890.89 其他革兰氏阳性菌18(10.0%)18(10.0%)14(7.7%)14(7.7%)0.450.45革兰氏阴性菌 克雷白氏杆菌18(10.0%)18(10.0%)22(12.2%)22(12.2%)0.510.51 大肠杆菌25(13.9%)25(13.9%)23(12.7%)23(12.7%)0.740.74 假单胞菌32(17.8%)32(17.8%)32(17.7%)32(17.7%)0.980.98 不动杆菌8(4.4%8(4.4%）15(8.3%)15(8.3%)0.140.14 肠杆菌4(2.2%)4(2.2%)4(2.2%)4(2.2%)1 1基线特征基线特

10、征Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8表3 实验室指标的基线水平 对照组对照组胸腺肽胸腺肽alal组组P P值值mHLA一DR(%) 中值(IQR)58.0(33.9-83.0)58.0(33.9-83.0)47.1(26.4-71.1)47.1(26.4-71.1)0.020.02mHLA一DR组 30%（n,%)36(20.3%)36(20.3%)50(27.6%)50(27.6%) 30%-45%（n,%)29(16.4%)29(16.4%)32(17.7%)32(17.7%) 45-85%（n,%)70(39.6%)70(39.6%)7

11、1(39.2%)71(39.2%) 85%（n,%)42(23.7%)42(23.7%)28(15.5%)28(15.5%) CD4+CD8+ 中值(IQR)1.95(1.18-3.30)1.95(1.18-3.30)1.87(1.1-3.22)1.87(1.1-3.22)0.640.64WBC(xl09) 中值水平14.3(10.1-17.9)14.3(10.1-17.9)14.4(9.4-19.3)0,7814.4(9.4-19.3)0,780.780.78嗜中性粒细胞（%WBC) 中值(IQR)85.1(80.2-90.7)85.1(80.2-90.7)86.5(80.8-91.0)86

12、.5(80.8-91.0)0.490.49琳巴细胞（%WBC) 中值(IQR)9.5(6.0-15.3)9.5(6.0-15.3)8.9(5.0-14.1)8.9(5.0-14.1)0.230.23单核细胞(%） 中值(IQR)4.80(3.30-7.30)4.80(3.30-7.30)4.95(2.80-7.30)4.95(2.80-7.30)0.660.66乳酸盐（mmol/L） 中值(IQR)2.1(1.4-3.4)2.1(1.4-3.4)2.1(1.32.1(1.3一一3.1)3.1)0.860.86 CD：分化抗原；IQR：四分位距；mHLA-DR：单核细胞人类白细胞抗原-DR; W

13、BC：白细胞基线特征基线特征Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8除除首个器官功能障碍至入选试验的平均时间和首个器官功能障碍至入选试验的平均时间和中位中位m HLA-DR（%）外，）外，两组患者超过两组患者超过80个个的基线特征具有可比性的基线特征具有可比性，包括人口学、疾病、，包括人口学、疾病、相关治疗以及实验室检查等。相关治疗以及实验室检查等。表4 主要结局和预测 对照组（n=180)胸腺肤al组（n=181) P值28天死亡率63(35.0%)47(26.0%)0.062院内死亡率71(39.4%)52(28.7%)0.032ICU内死亡率

14、48(26.7%)35(19.3%)0.098通气时间 中值(IQR)6.0(2.0-14.0)7.0(3.0-13.0)0.742ICU住院时间 中值(IQR)10.5(5.0-20.5)11.0(7.0-20.0)0.254无通气天数* 中值（95%CI）13.0(7.0-18.0)18.0(15.0-21.0)0.077非ICU住院天数* 中值（95%CI）5.0(0.3-10.7)10.0(6.8-15.0)0.235*：在28天试验期中患者存活且不使用机械通气及ICU的住院天数CI可信区间；IQR：四分位距Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1)

15、: R8T 1组患者的组患者的28天全因死亡率较对照组降低天全因死亡率较对照组降低9.0%，具有临界，具有临界P值值Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8秩和检验T 1组患者的存活时间较对照组更长，组患者的存活时间较对照组更长，P=0.049-Ta1组组-对照组对照组Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8对所有预设亚组进行分层检验，对所有预设亚组进行分层检验，T 1具有改善临床转归的趋势具有改善临床转归的趋势0.85(0.51,1.42)0.49(0.21,1.17)0.80(0.46,1.38)0

16、.62(0.25,1.58)0.75(0.54,1.03)0.56(0.29,1.11)0.82(0.54,1.27)0.70(0.37,1.31)0.73(0.53,1.00)0.92(0.52,1.64)0.68(0.42,1.04)0.71(0.40,1.26)0.74(0.55,1.00)0.66(0.37,1.17)0.83(0.57,1.20)0.77(0.57,1.06)0.46(0.25,0.86)0.91(0.63,1.32)0.76(0.55,1.04)0.72(0.49,1.05)0.84(0.47,1.48)0.75(0.55,1.03)0.51(0.26,0.98)0

17、.87(0.61,1.24)0.77(0.56,1.05)0.720.640.660.520.070.660.16Ta1组 对照组16/3611/2921/7012/4222/8326/6815/2920/8329/7714/2021/7742/10322/5541/12544/13119/4919/5944/12119/506/3217/715/2810/6728/899/2516/7223/938/1616/8931/9211/6036/12134/14113/4011/5736/114MHLA-DR30%30%-45%-85%TotalAPACHE评分S1920-2930TotalSOF

18、A评分87-1212Total近期手术史有无总计癌症史有无总计性别男性女性总计年龄6060总计在预设亚组中分析在预设亚组中分析28天内的全国死亡率和死亡风险天内的全国死亡率和死亡风险。APACHE,急性生理和慢性健康评估：CI,可信区间；HLA-DR,人白细胞抗原-DR；SOFA,序贯器官衰竭评估；Tal，胸腺肽al。亚组 Tal组 对照组 相对风险（95%CI） P值Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8对所有预设亚组进行分层检验，对所有预设亚组进行分层检验，T 1具有改善临床转归的趋势具有改善临床转归的趋势0.85(0.51,1.42)0.4

19、9(0.21,1.17)0.80(0.46,1.38)0.62(0.25,1.58)0.75(0.54,1.03)0.56(0.29,1.11)0.82(0.54,1.27)0.70(0.37,1.31)0.73(0.53,1.00)0.92(0.52,1.64)0.68(0.42,1.04)0.71(0.40,1.26)0.74(0.55,1.00)0.66(0.37,1.17)0.83(0.57,1.20)0.77(0.57,1.06)0.46(0.25,0.86)0.91(0.63,1.32)0.76(0.55,1.04)0.72(0.49,1.05)0.84(0.47,1.48)0.7

20、5(0.55,1.03)0.51(0.26,0.98)0.87(0.61,1.24)0.77(0.56,1.05)0.720.640.660.520.070.660.16Ta1组 对照组16/3611/2921/7012/4222/8326/6815/2920/8329/7714/2021/7742/10322/5541/12544/13119/4919/5944/12119/506/3217/715/2810/6728/899/2516/7223/938/1616/8931/9211/6036/12134/14113/4011/5736/114MHLA-DR30%30%-45%-85%Tot

21、alAPACHE评分S1920-2930TotalSOFA评分87-1212Total近期手术史有无总计癌症史有无总计性别男性女性总计年龄6060总计在预设亚组中分析在预设亚组中分析28天内的全国死亡率和死亡风险天内的全国死亡率和死亡风险。APACHE,急性生理和慢性健康评估：CI,可信区间；HLA-DR,人白细胞抗原-DR；SOFA,序贯器官衰竭评估；Tal，胸腺肽al。亚组 Tal组 对照组 相对风险（95%CI） P值Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8T 1组和对照组在实验室检查和全因器官或系统损伤方面无差异组和对照组在实验室检查和全因

22、器官或系统损伤方面无差异未发现未发现T 1相关性不良事件，无患者由于不耐受或不良事件而停止治疗相关性不良事件，无患者由于不耐受或不良事件而停止治疗表6 实验室安全检测异常值和全因器官和系统操作患者出现的频率 对照组对照组 数量（数量（% %）（n=180n=180）胸腺肽胸腺肽alal组组 数量（数量（% %）（n=181n=181）P P值值实验室安全检测 ALT（U/L）43(23.943(23.9）38(21.0)38(21.0)0.510.51 AST（U/L）44(24.4)44(24.4)43(23.8)43(23.8)0.880.88 低血糖症9(5.0)9(5.0)8(4.4)

23、8(4.4)0.790.79 血红蛋白（g/L） 23(12.8)23(12.8)27(14.9)27(14.9)0.560.56 血小板（103/mm3）77(42.8)77(42.8)67(37.0)67(37.0)0.260.26 肌酐（mmol/L）12(6.7)12(6.7)18(9.9)18(9.9)0.260.26SOFA组成分数* 呼吸系统27(15.0)27(15.0)24(13.3)24(13.3)0.640.64 凝结系统52(28.9)52(28.9)48(26.5)48(26.5)0.620.62 心血管系统21(11.7)21(11.7)28(15.5)28(15.

24、5)0.290.29 肝脏系统25(13.9)25(13.9)21(11.6)21(11.6)0.510.51 神经系统22(12.222(12.2）14(7.7)14(7.7)0.150.15 肾脏系统19(10.6)19(10.6)26(14.4)26(14.4)0.270.27*：治疗期间SOFA组成评分降低基础上的器官和系统损伤，ALT：氛基转移酶：AST：天科氨酸转移酶；SOFA：序贯器官功能衰竭评分Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8Payen D, et al. Critical Care. 2013; 17(1): 118Wu J, et al. Critical Care. 2013; 17(1): R8Payen D, et al. Critical Care. 2013; 17(1): 118 病 因治疗（ ） 预 后70