2017年化工行业典型事故案例分析.pptx

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1、2017年化工行业典型事故案例分析,2012年以来，全国危险化学品安全生产形势持续好转，按可比口径，2017年与2012年相比，事故起数和死亡人数分别下降46%、39%，较大以上事故分别下降13%、25%。但2017年全国化工事故死亡人数、较大事故、重大事故出现反弹，危险化学品安全生产形势仍然严峻。,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,2017年，化工和危化品行业共发生较大以上事故17起，导致77人死亡，分别上升41.7%、87.8%。其中： 较大事故15起、死亡57人；重大事故2起，死亡20人。 重大事故有：山东临沂金誉石化“65”事故， 10人死亡；灌南聚鑫生物科技有限公司“129”

2、爆炸事故，10人死亡。,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,发生在生产过程环节的事故,4起，死亡21人,6,浙江台州华邦医药“13”爆炸事故,变更管理,2017年1月3日，由于上一班员工由于24小时上班，身体疲劳，在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在晚上11时左右投料（平时都是晚上11时左右投料)，而3日却在凌晨4时左右投料，在滴加浓硫酸20-25C保温2小时后，交接给下一班（白天班)。 下一班未进行升温至60-68C并保温5小时操作，就直接开始减压蒸馏，蒸了约20多分钟，发现没有甲苯蒸出，操作工继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装

3、置失去作用），约半小时后（即8:50左右)，发生爆燃，造成3人死亡。,7,浙江台州华邦医药“13”爆炸事故,直接原因：开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105C。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。,8,浙江台州华邦医药“13”爆炸事故,1. 设计院在设计华邦公司DDH 技改项目环合反应加热方式时，未对所设计项目进行必要的安全认证，也未开展项目风险研究或要求提供第三方风险研

4、究结论，设计采用蒸汽加热方式，导致项目设计存在本质安全隐患。 2.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位,既未采取加锁等杜绝使用措施,也未在旁通阀上设置警示标志,在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正,致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。 3.华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105C会剧烈分解，反应釜内压力会急剧上升；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，规程操作性差。 4.华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部

5、带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、变更生产工艺流程。,9,浙江台州华邦医药“13”爆炸事故,1.洪道送，华邦公司董事长，公司实际负责人。安全生产责任制不落实，未能有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，也未能全面履行审批公司相关安全技术规程并贯彻实施职责，本次事故涉及的生产工艺规程即未经其审批就交付实施，对事故发生负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。 2.周相通，华邦公司法定代表人、财务总监。没有履行法定代表人的职责，未对全公司

6、的安全生产工作负全面领导责任，未督促检查公司的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患及存在的不安全因素，安全生产责任制落实不到位,对事故的发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 3.曾纪斌，华邦公司C4车间及A4西车间车间主任，DDH生产工艺规程编写人。作为C4车间安全生产第一责任人，未能全面履行岗位职责，对产品生产工艺流程缺少有效监管，未能发现并解决DDH生产工艺环安全操作规程存在未细化浓缩蒸馏操作、未规定操作复合程序、部分内容与设计工艺实际操作不相符等问题，对车间安全巡查流于形式，未能发现蒸汽旁通阀缺少管控存在安全隐患，未能严格检查并督促落实公司规章制度和操作规程，对班组作业人员长

7、期习惯性违规操作失察失管，未能发现作业工人违规使用蒸汽旁路通道，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 4.杨金平，华邦公司C4车间当班班组长。明知上下班交接时，环合反应处于20-25C保温2小时结束状态，却放任操作工谭从虎未进行升温至60-68C并保温5小时操作就直接开始减压蒸馏，未能发现并纠正谭从虎违规使用蒸汽旁路通道行为，在谭从虎发现生产异常向其反应后，也未能采取有效措施并制止，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。,事故追责,10,安徽安庆万华油品“42”爆燃事故,2017年4月2日13时许，安徽省安庆市大观经济开发

8、区万华油品有限公司内，盛铭公司组织8名工人，开始在烘干粉碎分装车间的东第二间粉碎分装一黑色物料。17时许，在重新启动粉碎机时，粉碎机下部突发爆燃，瞬间引燃操作面物料，火势迅速蔓延，引燃化工原料库物料，造成5人死亡、3人受伤。事故暴露出企业非法出租给不具备安全生产条件的盛铭公司，非法组织生产。,11,安徽安庆万华油品“42”爆燃事故,12,安徽安庆万华油品“42”爆燃事故,间接原因：万华油品企业违法出租给江苏的一家制药企业。制药企业违规生产，不具备安全生产条件。生产车间内有烘箱对危险化学品进行干燥处理，但其所有的电源开关均是非防爆的。在启动烘箱过程中发生爆燃。,直接原因： 1.粉碎、收集、分装作

9、业现场不具备安全生产条件，无除尘设施，导致可燃性粉尘积聚，由于使用不防爆电器产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃。 2.由于车间布置不合规，生产组织安排不合理，无应急处置能力，导致事故扩大。,13,安徽安庆万华油品“42”爆燃事故,（一）司法机关追究刑事责任人员 1.张增保，万华公司总经理，实际负责人。2017年5月10日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被大观区人民检察院批准逮捕。 2.潘健，盛铭公司法定代表人。2017年5月10日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被大观区人民检察院批准逮捕。 （二）建议追究刑事责任人员 3. 张龙江，万华公司法定代表人。对本公司安全生产工作全面负责，对该起事故的发生负有主要

10、管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。 4.潘桂盛，盛铭公司安庆现场负责人，非法建设、非法生产的组织者。对该起事故的发生负有直接管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。 5.母勇，盛铭公司安庆现场技术负责人，非法建设、非法生产的参与者。在盛铭公司未依法履行建设项目“三同时”手续的情况下，为其非法建设、非法生产提供技术支持。对该起事故的发生负有间接责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。,事故追责,连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,2017年12 月 9 日凌晨 2 时 20 分左右，连云港市灌南县堆沟港镇化工园区聚鑫生物科技有限公

11、司四号车间内发生爆炸，爆炸引发临近六号车间局部坍塌，事故造成 10人死亡。,爆炸事故初步分析直接原因： 将设计用氮气（0.15Mp）将间二硝基苯压到高位槽的方式，改用压缩空气（0.58Mpa)压料，造成高位槽内沉淀的酚钠盐扰动，与空气形成爆炸空间，引燃物料。 间接原因： 1.辅助装置自控缺乏，精馏装置仅有单一温度显示，没有报警、调节控制等工程技术措施。 2.企业安全管理混乱，变更管理随意性强。 3.风险识别不到位，变更无风险识别及新增风险的对策措施。,视频,连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,

12、连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,1.生产涉及到的氯化、硝化等工艺都属于国家明确的重点监管危险工艺，但公司大多数员工都是初中及以下文化程度，技术和生产副总虽是大学学历但也不是化工专业，发生事故的四车间23名倒班工人有20人初中及以下文化程度，严重违反国家法规规定的重点监管危险工艺至少是高中学历的相关要求。 2.既涉及重点监管的危化品，又涉及重点危险化工工艺，但氯化、硝化反应生产过程基本没有实现自动化控制，现场作业人员较多，每个楼层都长期有操作人员，这次事故造成严重后果与自动化程度低密切相关。 3.控制室、休息室都跟装置在一起，设计上存在布局严重不合理的问题。二楼3名操作人员发现险情

13、后全部逃生幸存，但没有联动机制通知楼内其他人员。,连云港聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故,2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂硝基苯精馏塔发生特别重大爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，硝基苯等化学品流入松花江，又引发重大污染事故，造成国际影响； 2006年8月7日，天津市津南区宜坤精细化工有限公司硝化车间发生爆炸事故，造成 10人死亡，3人重伤； 2009年7月5日，河南洛阳洛染股份公司氯苯闪爆引发2，4-二硝基氯苯殉爆，造成8人死亡、110人受伤； 2015年8月31日山东东营滨源化学有限公司在试生产混二硝基苯过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡； 2017年7月2日江西九江

14、之江化工生产对硝基苯胺时反应失控发生爆炸，造成3人死亡。,涉及硝基苯类生产企业多次发生重大事故:,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,发生在试生产或开停车环节的事故,3起，死亡15人,2017年6月9日，浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工）在中试脱溶过程中发生爆燃事故，3人死亡、1人受伤。,浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃,事故直接原因,企业受利益驱使，在明知中试过程存在巨大安全风险的情况下，为逃避监管，通过隐瞒不报方式，利用晚上时间，在已责令停产的车间开展农药产品的中试研发；中试项目技术资料粗糙，且未经全面风险分析和论证，仅依据500ml规模小试，就盲目将中试规模放大至1万倍

15、以上；事故当晚进行的中间体氧二氮杂庚烷脱溶作业，由于对反应参数和物料性质缺乏了解，且DCS连接的测温系统设计不合理，导致物料升温过高引发热分解，进而引起爆燃。目前，事故详细原因还在进一步调查中。,浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃,间接原因： 1.企业主要负责人无法制意识、无安全生产知识，不了解过程安全管理安全生产从源头抓起。 2.未落实两重点一重大的相关规定联锁、自控。 3.操作人员无知者无畏，对违章指挥视而不见，盲目服从。 4.科技创新的源头安全管理缺失，在安全核心数据大量缺失的情况下盲目求新、冒险研发。 5.精细化工中试产业化熟化基地配套不足。 6.在危险化学品工业化生产装置进行试验性生

16、产。,浙江林江化工“6.9”中试脱溶爆燃,反应安全风险分析： 实验室模拟中间产品1,4,5氧二氮杂庚烷的温度、压力变化曲线，40以下开始缓慢分解，但到达130左右时压力剧增，急剧分解发生爆炸。,浙江林江化工“69”中试脱溶爆燃,25,江西九江之江化工“72”爆炸事故,2017年7月2日凌晨，之江化工公司7号反应釜投料后，通蒸汽缓慢升温。至7时20分左右，升温至163、压力4.7MPa，关闭蒸汽，进入反应保温阶段。16点30分，7号反应釜安全阀第一次起跳。随后，车间主任到现场带领班长、机修人员进行紧急处置，打开保温层，用水冲淋反应釜上部进行降温，随后安全阀回坐。17时左右，7号反应釜安全阀第二次

17、起跳，几秒钟后发生爆炸，造成3人死亡、3人受伤。,26,江西九江之江化工“72”爆炸事故,1.违法购买、使用报废反应釜，违反操作规程。 2.同一个厂房内布置了27台反应釜，且都是硝基苯系列。其中一台反应釜发生了爆炸。 3.员工对反应风险不清楚，安全阀跳了半个小时还在应急处置，仍然没有紧急逃离。 4.企业自动化控制及安全联锁缺失，但其安全评价报告中还写着“自动化控制及安全联锁已经配置齐全”，评价报告不符合事实。 5.人员素质低，死亡的员工大部分是初中毕业。,初步分析事故直接原因：胺化反应属于18种危险工艺，物料具有燃爆危险性，该工艺的操作模式为先升温到160后保温反应，由于反应釜体积较大，此时可

18、认为体系进入绝热模式，反应放热全部用来升高体系温度。由于反应釜出现了冷却失效，大量热无法通过冷却介质移除，体系温度不断升高，对硝基苯胺为热不稳定物质，在高温下易发生分解，其TD1（达到最大反应速率的温度）约为220240，可能是反应热造成了产物的二次分解，导致体系温度、压力的极速升高造成爆炸。,27,新疆宜化化工有限公司“726”爆炸事故,2017年7月26日下午，新疆自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县新疆宜化化工有限公司安排施工作业人员对南造气三号系统气化炉（11#，12#，13#，14#，15#）及相关管道进行防腐保温工作，同时，当班操作人员对12#气化炉进行进料（从气化炉顶端加煤机进料）。在

19、事故现场周边相关作业人员共135人。18时5分左右，12#气化炉在进料过程中发生燃爆，造成5人死亡、27人受伤。,事故直接原因：操作人员将12号造气炉炉顶煤仓中留存达3个多月的已经阴燃的煤放入12号造气炉，且违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，致使放煤落差达13米，在放煤过程中由于煤中含有大量的煤尘，形成达到爆炸浓度的煤尘云，阴燃的煤块与达到爆炸浓度的煤尘在富氧环境中发生煤尘燃爆。,28,新疆宜化化工有限公司“726”爆炸事故,新疆宜化公司“212”电石炉喷料灼烫事故后，开始对电石、氯碱、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等装置和自备电厂分步进行停产，至4月18日凌晨全部停车完毕。生产装置

20、全部停车后，能源事业部按照制定的造气系统停车方案，将造气输煤系统皮带上的煤全部清空，造气炉炉内的煤全部拉空，煤气系统也加装盲板，但没有按照造气系统停车方案将12号造气炉炉顶煤仓中的煤放空，剩有一半的煤在煤仓中留存至7月26日，没有对12号造气炉氧气系统加装盲板隔离。,29,新疆宜化化工有限公司“726”爆炸事故,1.能源事业部未按照造气系统停车方案对4月18日生产装置全部停车之后的12号造气炉炉顶煤仓中的煤进行清理，造成留存的煤发生阴燃，在12号造气炉点火准备过程中也未检查12号造气炉炉顶煤仓中是否有留存的煤，为燃爆提供了点火源。,间接原因,2.能源事业部未按照造气系统停车方案对4月18日生产

21、装置全部停车之后的12号造气炉的纯氧系统进行插盲板作业，造成12号造气炉内呈富氧状态，且在12号造气炉开车前没有进行安全检查消除隐患，中控室操作人员在12号造气炉点火过程中，未能发现12号造气炉DCS监测系统氧含量比例、流量等参数异常，为燃爆提供了充裕的氧化剂。,3.新疆宜化公司能源事业部操作人员未严格按照操作规程和规章制度进行作业，违规将12号造气炉放煤通道的三道阀门同时打开，在放煤过程中形成达到爆炸浓度的煤尘云，为燃爆提供了充裕的燃料。,30,新疆宜化化工有限公司“726”爆炸事故,1.刘兴平，中共党员，新疆宜化公司能源事业部部长。准东公安分局以涉嫌重大责任事故罪立案，2017年8月4日对

22、其采取强制措施。 2.黄永华，中共党员，新疆宜化公司能源事业部生产副部长。准东公安分局以涉嫌重大责任事故罪立案，2017年8月4日对其采取强制措施。 3.张强华，中共党员，新疆宜化公司能源事业部设备副部长。准东公安分局以涉嫌重大责任事故罪立案，2017年8月4日对其采取强制措施。 4.郭海亮，新疆宜化公司能源事业部工艺技术员班长。准东公安分局以涉嫌重大责任事故罪立案，2017年8月4日对其采取强制措施。,事故追责,31,新疆宜化化工有限公司“212”灼烫事故,2017 年 2 月 12 日 2 时 59 分，新疆宜化化工有限公司电石事业部 3 车间的 5 号电石炉发生喷料灼烫事故，造成 2 人

23、死亡、3 人重伤（烧伤面积分别为 95%、85%和 15%）和 5 人轻伤，直接经济损失 420 余万元。,第一起事故,事故直接原因：新疆宜化公司 5 号电石炉（事故电石炉）内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成操作人员灼烫是事故发生的直接原因。,山东日科化学股份有限公司“1219”爆燃事故,2017年7月开始，日科化学公司在进入干燥塔的热风管道上增加了一套天然气直接燃烧加热系统，将燃烧后的天然气尾气及其空气混合物作为干燥介质。12月19日9时左右，该生产装置当班班长按照安排，准备投用天然气加热系统

24、；9时15分左右，当班班长在控制室启动天然气加热系统的瞬间，干燥塔及周边发生爆燃，并引发火灾。 天然气通过新增设的直接燃烧加热系统串入了干燥系统，并与干燥系统内空气形成爆炸性混合气体，在启动不具备启用条件的天然气加热系统的过程中遇点火源引发爆燃。,山东日科化学股份有限公司“1219”爆燃事故,该起事故暴露出企业安全风险意识差，对“煤改气”产生的安全风险辨识不足，变更管理缺失，新增的天然气加热系统未经正规设计，没有操作规程，有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求，地方政府和有关部门对“煤改气”过程安全重视不够、监管不到位等问题。 化工企业涉及“煤改气”的项目必须按照要求，由具备相应资质的设

25、计单位进行工程设计，相应的工艺流程、设备设施、安全仪表、自动化控制必须符合相关标准规范和安全要求；项目投用前必须编制操作规程，操作规程要对天然气投用过程中的吹扫、分析、点火等关键步骤提出明确要求；所有操作人员培训合格方可上岗操作。地方各级安全监管部门要加大对相关企业的监督检查，对不符合要求的一律责令停产整顿，并依法进行处罚。,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,发生在装卸环节的事故,1起，死亡10人,35,临沂金誉石化有限公司 “65”罐车泄漏爆炸着火事故,2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆

26、炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。,肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。,事故链接,36,临沂金誉石化有限公司 “65”罐车泄漏爆炸着火事故,（二）已被公安机关采取措施人员（2人） 1.马开卫，临沂金

27、誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留变更为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。 2.丁立东，中共党员，临沂金誉石化有限公司常务副总经理，分管储运部。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。,事故追责,37,临沂金誉石化有限公司 “65”罐车泄漏爆炸着火事故,（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员

28、（4人） 1.邹再强，中共党员，临沂金誉物流有限公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。 2.王玉鹏，临沂金誉物流有限公司副总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。 3.陈会海，临沂金誉物流有限公司押运员，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。 4.马晓波，临沂金誉石化有限公司储运部经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。,事故追责,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,发生在检维修环节的事故,8起，死亡28人,39,吉林松原石化“217”爆炸事故,2月17日8点30分左右，作业人员到达现场准备安装储罐液位计。开具

29、作业票后，在未对罐内气体分析的情况下（仅用便携式检测仪查看了罐外动火点部位的空气中可燃气体含量），8点50分，作业人员用气割枪在V102罐顶切割投入式液位计安装孔时，发生闪爆，罐顶被炸飞，造成现场3名在罐顶作业的人员飞向高空后坠地死亡。,40,吉林松原石化“217”爆炸事故,动火作业未履行职责。 在这次动火作业中属地单位应履行的职责是：向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害识别、制定安全措施;提前编制工艺处置方案并经生产技术部审批，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件和动火作业票;审查作业单位动火作业安全工作方案，监督现场动火安全，发现违章作业有权撤销动火作业许可证。 动火

30、前未开展危险有害因素识别，未按安全用火管理制度判定动火等级，降级办理动火作业许可证。 工艺副主任王志才违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第7.1.1条、8.2.1条、8.3条规定，办理动火作业许可证应该由动火作业单位(泰铭公司)提出申请，属地单位(加氢车间)负责动火作业许可证审批，而在这次动火作业中，由仪表车间闫俊指派刘竟通到属地单位(加氢车间)申请，王志才未严格把关在动火作业许可证上批准签字。 工艺副主任王志才在此次动火作业前未组织车间相关的管理技术人员开展危险有害因素识别，编制工艺处置方案，未向泰铭公司检修车间明确动火施工现场的危险状况，与作业单位共同制定安全措施;向作业单

31、位提供工艺隔离等现场安全条件。 加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位特殊作业安全规范(GB30871-2014)第5.1.2条 “动火作业分级”规定，错误判定动火作业许可证等级。在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐(V102)曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火。,41,吉林松原石化“217”爆炸事故,越权审批动火作业许可证。 加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第8.3.3条和吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度6.2.1条规定，越权审批动火作业许可证。 根据询问笔

32、录，2017年2月17日早8时30分，加氢车间安全员苏国峰与仪表车间安全员刘竟通填写完二级动火作业许可证后交予加氢车间工艺副主任王志才确认签字，王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。 动火作业安全措施不落实。 加氢车间安全员苏国峰违反了化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第6.2条和吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第6.2.3.4条规定。2月17日8时50分苏国峰在原料水罐(V102)顶部动火作业前未打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未采用通风设施进行强制通风。 苏国峰动火作业前未采用便携式气体报

33、警仪对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测。 动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。 监护人违章离开动火现场。 加氢车间动火监护人王博违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第7.3条规定。王博作为这次动火作业的属地现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的属地监护人职责。,42,吉林松原石化“217”爆炸事故,(3)车间管理松散，动火作业管理失控。 加氢车间主任鞠国峰作为属地管理第一责任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第8.4.3条规定，应为动

34、火作业审批人。王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，鞠国峰对车间动火作业管理失控，导致动火作业许可证等级判定错误;动火作业许可证等级判定主体责任不合理。 加氢车间违反公司动火作业管理制度，在仪表车间代检修车间申请动火，没有编制动火作业方案，未开展危险因素识别的前提下，违规办理、批准动火作业，降低动火等级，对事故的发生负主要责任。,43,吉林松原石化“217”爆炸事故,已由司法机关采取强制措施的人员(2人) 1、王志才，男，中共党员，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间工艺副主任。王志才在此次动火作业中负责协助车间主任向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位

35、开展危害识别、制定安全措施;编制工艺处置方案，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。未按化学品生产单位特殊作业安全规范(GB30871-2014)判定动火作业许可证等级;越权审批动火作业许可证;在已知原料水罐(V102罐)曾投用的情况下，未到现场进行安全技术交底，检查落实安全措施，也没有把此次动火作业工作通知到原料水罐(V102罐)技术员张永亮。违反工作程序，对这起事故负有直接责任。 2、苏国峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间安全员。苏国峰在这次动火作业中负责审核作业许可证的安全措施落实情况;审核安全施工方案和工艺处置方案是否编制及审批情况;审核工作安全分析填写是否符合程序要求;审

36、核作业许可证填写是否符合程序要求。在动火作业前审核动火作业许可证时，审核把关不严，审核职责落实不到位。2月17日8时50分在原料水罐(V102)顶部动火作业前未组织相关人员打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未组织相关人员采用通风设施进行强制通风。动火作业前未对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测，对这起事故负有直接责任。 (三)建议给予行政处分和行政处罚的人员(17人),事故追责,44,河南济源豫港焦化“428 ”爆炸事故,2017年4月28日上午，化产车间由于1号机械化澄清槽上部从下段冷凝液泵往槽区氨水管道泄漏严重，

37、经车间研究决定当日进行维修，并研究制定安全措施，安全员按程序办理动火作业票。12时50分左右，车间副主任与安全员到澄清槽上巡视并用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测，没有发现异常，13时55分车间电工、维修工接焊机，14时左右安全员找值班长在动火证上签字；根据冷鼓操作室电脑记录，14时05分冷凝液槽液位开始上升；15时02分左右澄清槽上发生爆炸，导致澄清槽顶监护人、安全员、维修工等4人死亡。,45,河南济源豫港焦化“428 ”爆炸事故,事故发生部位为氨水澄清槽，其中有氨水、焦油，异常状态下还可能含有煤气。 在 12 时 50 分，操作人员用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖

38、检测， 14 时才签字动火作业。从时间上已经超过了规定要求。澄清槽上部有很多“里外通气”的地方，隔离措施不到位，最终焊渣引发爆炸。,46,内蒙古乌海市华资煤焦公司“627 ”爆炸事故,2017年6月27日上午，该公司决定在脱硫工段脱硫泵房的西墙上，加装一条熔硫釜到废液提盐的DN50退液管道，办理完动火作业票证（动火时间为9：0016：30），现场全部清理完毕符合作业条件后开始动火作业。16：30动火作业结束。在此期间，机修班长于16：00左右通知脱硫工段长，因脱硫清液退回脱硫地下槽，气味较大导致维修困难，决定把进脱硫地下槽的清液管道改到3#脱硫溶液循环罐。 17：00左右，在未进行变更审批且未

39、办理动火作业票的情况下，机修工开始在3#脱硫溶液循环槽上作业，17：20左右，3#脱硫溶液循环槽发生爆炸，导致3人死亡（包括2名机修工和1名脱硫班长）。,47,内蒙古乌海市华资煤焦公司“627 ”爆炸事故,在与脱硫溶液循环槽相连接的管线进行动火时，未进行有效的隔断，也没有检测罐内、管线内的可燃气体含量， 未办理动火作业票，引发爆炸。 事故调查人员到现场发现，该企业以前办理的动火作业票也存在很多问题，包括不分析可燃气体含量、风险辨识流于形式等。在风险辨识时是对触电烫伤进行辨识，根本没有发现会着火爆炸。没有按照要求进行吹扫、通风、隔断等工作。,48,青海盐湖工业公司“628”爆炸事故,2017年6

40、月19日，青海省海西蒙古族藏族自治州格尔木市青海盐湖工业股份（集团）有限公司化工分公司根据环保要求决定回收炭黑水，乙炔厂制定了方案，机修厂负责施工。6月28日14时，动火作业人员到炭黑水储槽顶部确认安全条件并实施动火，作业过程中炭黑水储槽顶部发生闷响，经再次确认安全条件，主管人员要求停止作业并撤离；焊工及有关监护人未执行要求，继续实施作业，16时40分左右储槽发生闪爆，造成4人死亡。,事故直接原因：作业人员违章冒险作业，致使电焊把在摇动过程中落到槽顶部，并遇槽顶积水放电产生火花引燃03T901内溢出的乙炔等易燃易爆气体，由于回火导致03T901内发生闪爆。,49,青海盐湖工业公司“628”爆炸

41、事故,2016年9月18日青海盐湖工业股份有限公司（以下简称“公司”）控股子公司青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称“盐湖海纳”）聚氯乙烯一体化项目日产 2500 吨水泥生产线电石渣库顶除尘器发生闪爆事故，造成7人死亡，8人受伤事故，直接经济损失996.5万元。,直接原因：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。,2016年事故,50,湖北大江化工集团有限公司“924”较大窒息事故,2017年9月24日16时40分，湖北大江化工集团有限公司硫酸中心熔硫工段发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失303.85万元。 初步分析事故直接原因为：在检修作业过

42、程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导致熔硫助滤槽（2m3m3m）内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成蒸汽（相对分子质量32g/mol），造成槽内空气的氧含量降低。在没有办理受限空间作业票证、没有对槽内空气进行任何检测分析、没有采取任何安全防护措施的情况下，操作工直接进入熔硫助滤槽进行检修作业，导致窒息；监护人、操作工在没有配备个人防护用品的情况下，盲目施救，导致事故扩大。,51,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111”中毒事故,2017年11月11日，钟祥市金鹰能源科技有限公司停产检修期间，合成车间2名员工在精脱硫塔D塔卸载活性炭的过程中发现塔底物料变少，系塔内隔网阻碍了活性炭的下流，其中

43、1人上塔顶观察，不慎坠入塔内。5分钟后另一人发现其坠入塔内，于是呼救，该公司分管安全的副总经理戴梅林及车间主任蔡贤明随后赶到塔顶入塔施救，也中毒倒在塔内，3人经救治无效死亡。,经初步分析事直接原因为：维修人员未进行安全风险辨识和采取相应安全措施，在装填孔处向塔内探身瞭望时，因吸入有毒有害气体中毒坠入塔内，造成中毒，施救人员救人心切，在未注重自身安全防护的情况下，施救不当，致事故扩大。,如何理解进入受限空间作业？,52,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111”中毒事故,1.生产线于9月28日置换合格后，精脱硫D塔因停车时间过长（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体CO和H2S积聚在塔内

44、，塔内通风置换时间太短（11月10日开孔通风置换，11月11日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因。,2.维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体情况下，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫D塔上部装填材料入孔处观望，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内；,3.施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当导致发生次生衍生事故；,4.施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口

45、上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置不当过程中导致发生次生衍生事故。,53,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111”中毒事故,1.钟祥市金鹰能源科技有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对本单位安全风险辨识不全面，对设备维护检修过程组织检查监控不足，未制定并组织员工开展一氧化碳、硫化氢中毒事故应急演练，对员工安全教育培训不到位，违反化学品生产单位特殊作业安全规范，根据安全生产法相关规定，对事故负有主要责任，建议由安监部门对其给予上限行政处罚。 2.耿晋生，金鹰公司董事长兼总经理、法人代表、安全生产第一责任人，负责公司全面工作，督促和检查安全生产工作不到位，未有效开展员工安全教育培训

46、，对事故发生负有重要领导责任。根据安全生产法第九十二条第二项的规定，建议由安监部门对其给予上一年年收入百分之四十的行政处罚。,对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,大连西太平洋石油化工有限公司“1118”中毒事故,大连西太平洋石化公司运行三部硫磺回收装置再生单元塔T7001系统的贫富胺液换热器E7001/A/B/C/D，由于管束结垢严重，影响换热效果，计划进行清垢作业。 11月18日9时左右，运行三部开出“E7001/A/B/C/D换热器化学清洗”作业票，16时左右，管束抽装施工单位将管束运送到装置区域外的清洗作业现场，并吊放至清洗槽内，由承包商鄢陵京顺石化机械设备有限公司进行清洗作业。该公

47、司在清洗作业现场共有9名作业人员，其中3人站在槽外临时搭建的操作平台，向清洗槽内添加药剂。 19时25分左右，现场监护人员随身携带的硫化氢报警仪报警，发现该公司3人倒在清洗槽内。监护人员立即报警，大连西太平洋石化公司启动应急预案，对中毒人员进行救助。事故造成3人抢救无效死亡，6人受伤。,大连西太平洋石油化工有限公司“1118”中毒事故,初步分析事故原因是：清洗作业人员在进行换热器管束清洗过程中，未按照清洗方案确定的程序和清洗剂进行清洗，在加入磷酸等药剂过程中，与换热器壳程中的硫化物反应产生硫化氢气体，导致临时操作平台上的9人中毒。 （一）施工方案规定化学清洗剂的主要组成为高锰酸钾、重铬酸钾、L

48、826缓蚀剂、JT-NP-10分散剂、苯并三氮唑等十几种成分，但在现场发现存放有磷酸、L826缓蚀剂、CUPOSIT补充液Y三种药剂，与施工方案不符。 （二）施工方案要求清洗步骤应为钝化防腐蚀剂循环、化学清洗、水洗中和、设备钝化，但经问讯伤员和现场查看，作业时是直接将磷酸倒在换热器管束上。 （三）方案要求现场应配备的防护器具不齐全，应配置的应急物资未准备。,中石油乌鲁木齐石化公司“1130”事故,2017年11月30日12时20分左右，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂在换热器检修作业中发生事故，造成5人死亡，16人受伤（其中3人重伤）。 事故发生在该厂150万吨/年重油催化裂化装置油浆蒸汽发生器（

49、E-2208/2），该油浆蒸汽发生器为管壳式换热器，管程介质为油浆，最高工作压力1.44MPa，进出口温度分别为350 和265 ；壳程介质为饱和蒸汽和除氧水，最高工作压力4.58MPa，工作温度260 。,2017年11月28日该装置因油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。11月30日白班9:45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕。11月30日11:06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8人对E2208/2管箱螺栓进行拆除。施工至12:20左右，该换热器管束与封头突然飞出，冲进约25米外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约8米。,中石油乌鲁木齐石化公司“1130”事故,飞出的换热器管束,换热器壳体,初步原因分析：E2208/2检修前壳程蒸汽压力未泄放，从DCS历史趋势调查，检修时壳体压力2.2MPa。换热器管箱螺栓拆除剩余至5根时，螺栓失效断裂，管箱及管束在蒸汽压力作用下，从壳体飞出，造成施工及周边人员伤亡。,2017年化工（危险化学品）安全生产现状,其他典型事故,59,江西三美化工有限公司“124”有害气体中毒事故,2017年1月24日，江西三美化工有限公司（