断路作业许可证.doc

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公司名称断路作业许可证 NO： 申请单位断路作业地点作业内容作业执行人电源接入点电压作业时间年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分风险分析及安全措施合格打电力电缆已确认，保护措施已落实电信电缆已确认，保护措施已落实设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆、交通警示牌地下供排水管线，工艺管线已确认，保护措施已落实已按施工方案图规划施工作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置道路施工已报生产、安全、设备等安全监管部门人员进出口和撤离保护措施已落实作业现场夜间有充足的照明其他安全措施作业监护人（确认）： 现场负责人（确认）：危害识别 识别人：技术部门意见签名：生产管理部主管意见签名：安全环保科主管意见签名：安全副总意见签名：完工验收： 年 月 日 时 分 验收人：