最新危北京大学人民医院 急诊重症心律失常处理ppt课件.ppt

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1、2022-8-102目标n心电图基础n读图方法n临床要点n急诊处理2022-8-109QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度2022-8-1010电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2022-8-1011两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联2022-8-10122022-8-1013n I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 n I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 n I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 n

2、 I 导联“+”和“-” n II导联为 “+” = 正常电轴 n II导联为 “-”ve = 电轴左偏2022-8-10142022-8-1015西北电轴 (无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2022-8-1016无人区电轴2022-8-1017心动过速的急诊处理2022-8-1018频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150 - 250扑动扑动250 - 350颤动颤动350 - 4502022-8-1019鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心

3、房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022-8-1020节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2022-8-1021心房游走节律心房游走节律n有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分2022-8-1022多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）n非窦性的心房 P 波，nP 形态不一，房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律

4、鉴别2022-8-10232022-8-1024心房颤动nP 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2022-8-1025房颤（窄QRS波群）2022-8-1026急诊房颤的评估焦点4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?2022-8-1027房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力

5、学受损、室颤和猝死的危险。2022-8-1028预激综合症伴房颤恶转为室颤2022-8-1029房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗2. 控制心室率3. 转复心律4. 指征明确开始抗凝治疗2022-8-1030房颤率控制 n治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm n药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！ 2022-8-1031心房扑动2022-8-1032

6、心房扑动2022-8-1033BIX法则 12022-8-1034BIX法则 32022-8-1035节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2022-8-1036室上性心动过速2022-8-1037预激综合征nPR 间期缩短 ( 0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤2022-8-1038预激综合征的心电图（A型）2022-8-10392022-8-1040宽QRS波群心动过速n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱

7、所致的QRS波群形态改变n起搏心律2022-8-1041阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2022-8-1042持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022-8-1043特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效2022-8-1044起源部位2022-8-1045右室流出道特发性室速2022-8-1046左室心尖部特发性室速2022-8-1047急诊处理n药物治疗n血流动力稳

8、定n直流电复律（DCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2022-8-1048药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂2022-8-1049直流电复律n有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2022-8-1050尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250 - 350 次/

9、分nQRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病 (长 QT 综合征)2022-8-1051“纺锤” & “麦浪”2022-8-1052药物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质2022-8-1053电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持

10、心率70 bpm（90 bpm？）n异丙肾？2022-8-1054多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2022-8-1055室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350 - 450 次/分n分为粗颤和细颤2022-8-10562022-8-1057传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB）2022-8-1058窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征

11、(SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2022-8-1059一度房室阻滞nPR 间期固定，并 0.2 sec2022-8-1060二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律n可表现为2 1 或3 1n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2022-8-1061二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）2022-8-1062二度房室阻滞-莫氏2型2 13 12022-8-10632 1 房室阻滞

12、n莫氏一型还是二型？nn迷走神经按摩，可改变房室传导比例n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2 1下传比例可变为3 2 或4 3) n莫氏二型，可变成1 1 房室传导2022-8-1064三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率: 20-40/min.2022-8-1065三度房室阻滞（交界性逸搏）2022-8-1066三度房室阻滞（室性逸搏）2022-8-1067房颤伴三度房室阻滞2022-8-1068试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2022-8-1069试判该图的节律? 二度 21房室阻滞2022-8-1070试判该图的节律? 三度房室阻滞（完全性）2022-8-10712022-8-1072THANKS TO YOU