三甲医院病历模板.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑三甲医院病历模板 篇一：医院病历模板 护理记录 -入院记录 姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2022-12-25 7:02 记录时间：2022-12-25 8:10 1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周

2、前发热，体温38左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。 3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。 4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、 体格检查：T:38.7 P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、 实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X

3、线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭 9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。 （二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。 （三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。 （四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。 （五）体温过高：与肺部感染有关。 （六

4、）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。 （七）潜在并发症：自发性气胸。 10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。 低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。 气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。 活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。 体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。 知识缺乏

5、：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。 篇二：医院病历模板 病历本 主诉：右下腹疼痛 现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 体检： T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg 辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎 初步诊断：慢性阑尾炎 治疗意见：手术治疗 术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。 病情证明 右下腹回声混合，慢性阑尾炎 全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。 手术同意书 术前

6、检查：超声检查 术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎 手术名称：阑尾切除术 手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗 篇三：住院病历模板 入 院 病 历 姓名：张 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位：哈尔滨XXXX公司 常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号 入院时间：2022 年4 月8日15:12记录日期：2022 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠） 病 史 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷

7、汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似

8、，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV， 、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神

9、、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。 运动系：无四肢关节疼痛，活动受

10、限，骨折，脱位史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 体 格 检 查 T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头

11、形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺： 视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。 触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋

12、间，移动度约5cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心： 视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间内侧0.5cm 处，范围22cm2。 触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界 右侧（cm） 2.0 2.0 3.0 肋间 左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5 注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm 听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部：

13、视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 肛门、直肠与外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征

14、（-）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 辅 助 检 查 心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、 、avF ST 段抬高0.1 mV，和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。 病 历 摘 要 患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断

15、为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，、avF ST 段抬 高0.1 mV。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、正后壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能级（killip） 医师签字：张XX/王 X 三甲医院病历模板第 15 页 共 15 页