深化医保支付方式改革工作实施方案参考模板.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑深化医保支付方式改革工作实施方案参考模板深化医保支付方式改革工作实施方案参考模板 一、目标任务 充分发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员优先到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的复合式医保支付方式改革。 二、实施范围 全市各级医疗卫生机构。 三、工作要求 （一）重点推行按病种付费。全市市、县、乡分级诊疗按病种付费的病种数量达到xxx种左右，其中，市级医疗机构负责xxx种常见大病、县级医疗机构负责xxx+N种常见多发病、乡级医疗机构负责xx+N种常见普通病病种的诊治。市、县区级卫生计生行政部门组织专

2、家委员会评定市、县区级医疗机构服务能力，并与之签订分级诊疗病种协议；各县区城乡居民医保经办机构根据病种协议签订经办协议，各级医疗机构签约病种数量不得少于省上规定的同级医疗卫生机构病种数量的xx%，上不封顶，实行动态管理，并逐年增加分级诊疗病种数量。推进日间手术和日间病房试点，并纳入医保按病种定额付费范围。 （二）实行总额预付管理。原则上住院总额预付比例为xx%，其余xx%作为考核基金，与定点医疗机构综合考评结果挂钩拨付。 （三）实行门诊按人头付费。按每人每年xx元标准实施门诊统筹，门诊统筹不设起付线，报销比例xx%，县、乡、村单次报销封顶线分别为xx、xx、xx元，每人累计报销xx元封顶。 （

3、四）实行门诊慢性特殊疾病按病种付费。按照市上城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理细则执行。 （五）完善按床日付费等支付方式。对于精神病、xx疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。 （六）强化医保对医疗行为的监管。各级医改部门会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。不断完善医

4、保信息系统，确保信息安全。 四、保障措施 （一）加强预算管理。城乡居民基本医疗保险基金实行全面预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。所有公立医院要建立并实施全面预算管理制度。 （二）实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。参保患者实行“先诊疗、后付费”，参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分费用，出院时实行基本医疗保险、大病保险、大病保险再报销、医疗救助“一站式”即时结报。加快定点医疗机构接入异地就医直接结算平台，推进异地就医备案

5、网上登记，实现符合规定的异地就医住院费用直接结算。 （三）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。 （四）协同推进医药卫生体制相关改革。建立分级诊疗制度，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，不得随意外转，鼓励上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗，下级定点医疗机构结算免计起付线。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进县域病理诊断、医学影像、检验检查、消毒供应等中心建设，以及同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，实行总额预付，引导参保人员优先到基层首诊。加快推进紧密型医联体建设，探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式。 五、责任落实 牵头科室：市医改办 配合科室：医政科、基层科 实施单位：各县区卫生计生局 第 6 页 共 6 页