三级医院质量综合保障能力专家专项评估管理评分表.doc

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1、三级医院质量综合保障能力专家专项评估管理评分表质量综合保障能力包括医院的科研、教学、信息、后勤等相关内容。设置总分100分。根据不同等级医院的功能性质要求，其各个模块的权重也不同。三级医院由于医疗技术水平的持续发展需要，在科研教学方面将占有较大的权重。表：1-18三级医院科教管理评估细则科研（设百分制评分表，总分以40%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准科研管理及实施1.科研管理制度51.查阅单位科研管理制度及执行情况。 1.制度不完善或执行不力的扣1-2分；科技档案不全的扣1-2分。2.检查市级科研项目及已资助的省级以上科研项目经费使用情况。2.无经费管理记录本或经费管理不善的扣

2、1-2分。3.检查受评年度省医学科研基金项目及市科技计划项目执行情况。由市卫生人口计生委提供结题情况统计。3.当年需结题的省医学科研基金项目结题率100%得1分，否则不得分。当年需结题的市科技计划项目结题率80%不得分。80%者，得分=结题率2分。经批准的延期或中止项目不计入结题率计算。2.医学伦理：开展的新技术及医疗技术科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。21.查阅单位医学伦理委员会名单及其职能。1.未成立医学伦理委员会或未正常开展活动的，扣0.5-1分。2.抽查新技术及医学科学研究项目伦理审查记录、患者知情同意书。

3、2.抽查的新技术及医学科学研究项目未进行伦理审查或无知情同意书的，扣12分3.承担市级及以上医学科学研究项目81.查当年立项批文/合同书。国家级科研项目：3分/项；子课题1分/项。省、部级科研项目：1分/项。市（厅、局）级科研项目：0.2分/项。以上各级科研项目中属重大或重点项目分值加倍。省、部级非资助项目得分减半，市（厅、局）级非资助项目不得分。各级课题分值累计。得分超过8分时按8分计。2.科研项目必须是以本单位作为课题第一承担单位。3.市级以上科研项目包括：国家级项目指国家863项目、国家973项目及其前期引导项目、国家自然科学基金项目、国家科技攻关项目等；省、部级项目是指省自然科学基金、

4、省科技计划项目、各部委项目等；市（厅、局）级项目是指市科技计划项目、省卫生厅项目、省中医药管理局项目、市卫生局项目等。科技成果及知识产权1.医学科学研究奖励成果101.市级以上科技奖励成果包括：国家自然科学奖 、国家发明奖 、国家科技进步奖、省（部）级科技奖、市级科技创新奖。“中华医学会”等全国性学术机构科技奖按省部级成果奖对待。国家级：一等奖：10分/项；二等奖：8分/项；三等奖：6分/项。省部级：一等奖：8分/项；二等奖：6分/项；三等奖：4分/项。市科技创新奖：4分项。如不是第一完成单位，则每递减一个名次，得分递减50%，精确到小数点后2位。国家级、省部级、市厅级成果奖得分不累计。同一项

5、目获多项奖励的，按最高级别记分。得分超过10分时按10分计。2以当年度颁发的奖励证书或文件为准。3成果奖证书或获奖批文有单位名称。2.知识产权注重知识产权保护，积极申请专利保护21.知识产权包括：发明专利和实用新型专利。发明专利：2分/项实用新型专利：1分/项各项专利分值累计。得分超过2分时按2分计。2专利授权为当年度（以授权公告日为准）。3.查阅知识产权证书3.发表学术论文及出版学术专著81.发表学术论文指:在中国科技论文统计源期刊和中文核心期刊、SCI和EI收录期刊发表的论文。（必须是以本单位(标注的单位)员工为第一作者身份在当年度发表的论文。以最新公布的中国科技论文统计源期刊和中文核心期

6、刊要目、SCI、EI收录杂志为准。1.统计源期刊和中文核心期刊论文得分=（篇数/单位中、高级人员人数）1分。SCI、EI收录杂志论文得分：SCI：（1影响因子）分/篇；EI：0.5分/篇。2出版的学术专著指：当年度合法出版的医学科学著作或翻译的外文医学科学著作，科普著作不计分；（必须是列明本单位员工为主编或副主编的专著方可记分)。 国家级出版社是指国家部（委）直属的出版社；省级出版社是指省厅和/或高等院校属的出版社；市级出版社是指市文化部门直属的出版社。2.出版发行的专著：国家级：2分/部省级：1分/部市级：0.5分/部副主编按主编50记分,参编人员不记分。各级著作分值累计。得分累计超过8分时

7、按8分计。继续医学教育1.医师规范化培训,建立并落实住院医师规范化培训制度。81.查阅住院医师规范化培训制度及有关资料，包括培训及考核方案、培训人员花名册等。1.未建立住院医师规范化培训制度或制度不完善、未落实酌情扣1-4分。2.抽查20%的在培住院医师登记、考核手册。2.在培住院医师登记、考核手册抽查：得分抽查合格率2分3.统计当年度住培全省理论统考及第二阶段临床技能考核、外语考核合格率。3.考核合格率（2分）：全省理论统考及第二阶段考核各1分。两项分值累计。 得分分值合格率；合格率考核合格人数/参考人数2.卫生技术人员继续医学教育81.查阅继续医学教育制度及有关资料，包括单位继续医学教育实

8、施办法、计划、总结等。1.未建立继续医学教育制度或制度不完善或未落实扣0.5-1分。2.查阅单位举办继续医学教育项目有关资料。2.本年度主办的CME项目（4分）：国家级：2分/项、省级：1分/项、市级：0.2分/项。（注：在编职工400人，分值加倍）各项得分累加。3.从ICME系统统计单位全体继续医学教育对象学分达标率。3.当年度CME对象达标率95得3分；95得分按公式计算：得分=（实际达标人数/应达标人数）/95%4分进修培训1.临床专业进修任务41.当年度单位接受进修人员名单和进修申请表。1.外单位进修：0.1分/月各人次得分累计不超过4分。2.本单位技术骨干赴国内或国（境）外进修101

9、.阅当年度单位外派进修的计划及名单、进修申请表或结业证书等。1.本单位人员国内进修：0.1分/月，国（境）外进修：0.3分/月，各人次得分累计不超过8分。2. 编职工400人，分值加倍。2.外派国内进修须3个月才能算。临床教学及研究生教育承担高等医学院校临床教学和实习工作及研究生教育81.须为广东省高等医学院校临床教学基地。核查相关高等院校当年度实习计划、实习生登记表、实习轮转表等资料。1.本科生带教:0.05分/人。累计不超过3分。 非广东省高等医学院校临床教学基地不得分。 2.研究生教育指当年度本单位员工（为第一导师）通过国家招生计划招收的硕士、博士研究生情况。 核查相关高等院校年度招生简

10、章和招生登记表等资料。2.硕士生：0.1分/人；博士生: 0.2分/人；博士后：0.3分/人，累计不超过5分。二级医院或在编职工400人，分值加倍。学科带头人学术及护士长建设1. 学科带头人建设101.学科带头人科研水平：有主持在研市级以上科研课题1项或3年（二级医院4年）内在中国科技论文统计源期刊和中文核心期刊发表论文3篇或在SCI、EI收录期刊发表论文1篇，为达标。 1、13项得分=（实际达标学科/应达标学科*90%）5分。2、学术水平共计2分：具有正高级职称，博士生导师，在国家级学术委员会主任委员任职，或国家级期刊任副主编的2分；具有正、副高级职称，硕士生导师，在省级学术委员会任职，或在

11、省级期刊任副主编以上的，扣05分；具有正、副高级职称，任市级学术委员会委员的扣1分。3、熟练掌握本专科特色技术，主持开展新技术新业务1项以上，年应邀在省级以上学术会议上做临床学术报告1次以上、主持科内专科查房每年30次以上，应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次以上得3分，未达到本条标准，酌情扣分2.学科划分以上级部门核定的专业临床科室为准，检查至三级学科及其细分科室。3.要求受评单位90%以上的学科达到要求。4.学科带头人的检查对象为科室主任（正、副主任均可），主要检查学科带头人的学术地位，以上级部门任命批示文件为准。5、查有关资料以评价临床能力：主持科内专科查房每年不少于3

12、0次，应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次2. 护士长建设21.护士长3年内经过省级以上护理管理知识培训，为达标。（护士长检查对象为科护士长，以上级部门任命批示文件为准）1.得分=（实际达标学科/应达标学科）1分。2. 护理团队具有与学科带头人临床应用技术水平相应的护理技术；2. 选择任一护士提问该学科带头人临床应用技术护理知识，回答错误扣0.5分；3. 护士长承担的继续教育项目级别国家级，省级，市级。3. 护士长承担的继续教育项目国家级0.5分；省级0.3；市级0.1分重点学科技术水平1. 市级（及纳入市重点学科管理的）医学重点学科技术水平31新技术定义为当年度新开展的应用

13、于临床的实用新技术，不包括动物实验技术、基础研究及应用基础研究的实验技术。 得分=各项技术评定分值之和/单位拥有的重点学科数目。 2对该学科当年度成功开展具有省级先进以上技术水平的项目进行评价 3各级医院提供资料（每个学科提供1项），由卫生行政部门委托市医学信息中心统一进行查新。4组织专家根据“重点学科追踪国内外先进技术能力评分表”及查新结果进行先进性评分。2. 形成技术团队，整体技术实力较高，各级医师掌握相应技术能力，并能得到持续提高22. 查有关资料，医师技术能力考核2. 整体实力强，技术水平高，持续发展能力强，得满分；不达标，酌情扣分3. 人员梯队结构的合理性23. 查医生团队、护理团队

14、、技术员团队的人员数量、学历结构，职称证明等资料3. 层次分明，结构合理，研究生所占全员比例达到70%以上，高级：中级：初级比例为3：4：3时为4. 医疗服务能力与水平21.查阅相关资料以查其平均年门诊量、平均住院日收费情况病床使用率达标得1分，每下降1%扣02分，病床使用率87%时不得分，其它指标根据专科情况酌情打分2. 专科病床使用率93%时为达标5. 主要病种诊疗效果，并发症、合并症发生及疑难重症诊治能力和抢救成功率21. 抽查23个，每个病种抽查10份病历，评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手段是否合理、疗效是否满意、并发症合并症发生率如何 1. 诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、

15、并发症合并症发生率低，得满分，有一份病历1项达不到上述标准，扣1分 2. 抽查10份病历，查疑难重症病例所占比例，评估疗效，查看相关资料2. 住院患者中疑难危重病例70%（根据专科不同酌情调整），治疗方案合理，疗效确定，得满分；不达标，酌情扣分6. 辐射能力21.查相关资料年出院患者中省外患者比例 1. 年出院患者中省外患者比例30%，得05分；未达上述标准者，每降低5%扣01分，低于5%时不得分；2. 2-3根据专科情况酌情扣分2.接受下级医院急危重症和疑难病患者情况3.对下级医院的技术帮扶情况及技术推广情况表：1-19三级医院科教管理评估细则教学培训（设百分制评分表，总分以30%权重计算）

16、评估要素评估内容分值评估方法评分标准毕业后教育积极开展毕业后教育，建立并落实住院医师规范化培训（专科医师培训）制度。251.查阅住院医师规范化培训（专科医师培训）制度及有关资料，包括培训及考核方案、培训人员花名册等。重点核查住院医师在规定的临床科室轮转情况和出科考核评价以及第一、第二阶段结束医院阶段考核（参加省市统一考试除外）内容。1.未建立住院医师规范化培训（专科医师培训）制度或制度不完善酌情扣2-5分，科室评价和阶段考核不完善酌情扣2-5分。2.抽查20%的在培住院医师登记、考核手册。2.在培住院医师登记、考核手册抽查：得分抽查合格率5分3.统计当年度住培全省理论统考及第二阶段临床技能考核

17、、外语考核合格率。3.考核合格率（10分）：全省理论统考及第二阶段考核各5分。两项分值累计。 得分分值合格率；合格率考核合格人数/参考人数。继续医学教育(CME)积极开展继续医学教育，建立并落实卫生专业技术人员继续医学教育制度。251.查阅继续医学教育制度及有关资料，包括单位继续医学教育实施办法、计划、总结等。1.未建立继续医学教育制度或制度不完善或未落实扣1-5分。2.了解单位继续医学教育经费投入情况,以关于印发广东省继续医学教育十一五规划的通知（粤卫20077号)为依据。2.单位继续医学教育经费投入不足（卫生专业技术人员工资总额2.5%）扣5分。3.查阅单位举办继续医学教育项目有关资料。3

18、.本年度主办的CME项目（5分）：国家级：2.5分/项、省级：1.25分/项、市级：0.25分/项,各项得分累加。本年度获批主办的市级CME项目的完成率（5分）：完成率当年合格主办的项目/当年获批的项目数，得分完成率5分。4.从ICME系统统计单位全体卫生专业技术人员继续医学教育对象学分达标率（包括初、中、高级专业技术人员）。4.当年度CME对象达标率95得5分；95得分按公式计算：得分=（实际达标人数/应达标人数）/95%5分。进修培训积极承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。10查阅当年度单位接受进修人员名单和进修申请表。承担下级医院技术骨干进修：0.25分/月,得分累计不超过10分。积

19、极派送本单位技术骨干赴上级医院或国（境）外进修。251.查阅当年度单位外派进修的计划及名单、进修申请表或结业证书等。1. 外派本单位人员到上级医院进修：0.3分/3个月/人，该人员每增加1个月得0.05分。2.外派国内、外进修须3个月才可计分。2. 外派本单位人员到国（境）外进修：0.6分/3个月/人，该人员每增加1个月得0.1分。本项目得分累计不超过25分。临床教学及研究生教育积极承担高等医学院校临床教学和实习工作，积极开展研究生教育。151.须为广东省高等医学院校临床教学基地。核查相关高等院校当年度实习计划、实习生登记表、实习轮转表等资料。1.本科生带教:0.15分/人。累计不超过6分。非

20、广东省高等医学院校临床教学基地不得分。2.研究生教育指当年度本单位员工（为第一导师）通过国家招生计划招收的硕士、博士研究生情况。核查相关高等院校当年度招生简章和招生登记表等资料。2.招收硕士生：0.3分/人；博士生: 0.6分/人；博士后：0.9分/人，累计不超过9分。表：1-20信息化建设质控评估细则（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准组织机构1.机构建设：有信息化领导小组、有专职科室、有足够的IT人员。21.查阅机构、科室、人员等相关文件1若出现安全事故，影响正常医疗业务开展，造成一定社会影响的，组织机构项不得分，即扣10分；无领导小组扣0.5分；无

21、确定责任科室扣0.5分；按每100台电脑配备1 名工程师的标准，IT人员数量每差1名扣0.5分。注：、两项2分扣完为止。2.制度建设：有安全保密制度、系统安全制度、数据备份制度、信息系统操作权限分级管理制度、安全应急预案和相关工作流程并落实。12.查阅所列制度2.制度不健全扣0.5分；制度未落实扣0.5分。3.计划和规划：制定信息化工作规划和年度计划并落实。13.查阅相关材料3.无工作规划，扣1分；有规划，但不符合139工程要求扣0.5分；无工作计划扣0.5分，计划未落实扣0.5分。4.信息化建设项目向市卫生行政部门备案24.抽查项项目备案材料4.未报市卫生部门备案的，每项扣1分，扣完为止。5

22、.经费比例、预算管理：年度信息化建设（含硬件、软件、网络、耗材、人员）经费不低于医院当年医疗收入的1%。45.查阅财务数据5.信息化建设经费低于1%,每下降0.1扣0.4分信息化建设无预算扣0.5分软件功能1.软件系统（10分）信息系统符合卫生部基本功能规范；HIS、LIS、PACS、CIS系统建设文档(包括合同、项目计划、需求说明书、设计说明书、测试报告、源代码、用户手册、安装及配置手册、验收报告等)齐全；版权属于本单位。10现场查阅文档1.按卫生部医院信息系统软件功能规范作自行评估,无评估报告扣1分；建设文档(包括合同、项目计划、需求说明书、设计说明书、测试报告、源代码、用户手册、安装及配

23、置手册、验收报告等)齐全,每差1项扣0.2分（8分）；版权(或软件代码)不属于本单位的扣1分。2.数据共享和交换（20分） 各信息系统能实现院内共享：HIS与LIS实现双向接口；HIS与PACS实现双向接口；HIS与社康站实现双向接口；HIS与社保实现双向接口；HIS与病案首页接口；HIS与财务接口；综合查询实现统计、财务、HIS数据统一呈现；152.HIS与LIS无接口扣1分,单向接口扣0.5分；HIS与PACS无接口扣1分,单向接口扣0.5分；HIS与社康站无接口扣1分,单向接口扣0.5分；HIS与社保无接口扣1分,单向接口扣0.5分；HIS与病案首页无接口扣1分,单向接口扣0.5分；HI

24、S与财务无接口扣1分,单向接口扣0.5分；未实现统计、财务、HIS数据统一呈现扣1分；HIS实现合理用药监测；HIS实现结构化电子病历；可订制的数据查询；建立身份证等法律有效证件主索引；门急诊实现电子处方；实现预约诊疗服务。无合理用药监测扣1分；未实现结构化电子病历扣2分,半结构化病历扣1分；无可订制的数据查询扣2分；未建立以身份证等法律有效证件为主索引扣2分；门急诊未实现电子处方扣0.5分；未实现预约诊疗服务扣0.5分；2.按市卫生信息化建设要求，在规定时间内完成业务系统与市卫生数据中心对接。市卫生局前置机管理良好。52.现场验证各系统接口;市医学信息中心提供各单位业务系统与市卫生数据中心对

25、接情况；提供前置机上传数据情况。2.未在规定时间内完成业务系统与市卫生数据中心对接扣4分；前置机上传数据不及时扣1分。硬件配置1.主机系统配置备份系统配置PACS服务器配置（在线/近线/离线）101.现场查看服务器配置1.可按配置高低酌情扣分主机系统配置（6分）；备份系统配置（2分）；PACS服务器（在线、近线、离线）配置（2分）。2.硬件防火墙/防入侵/审计网络防病毒交换机配置路由器配置UPS配置布线系统（光纤与铜缆）10现场查看设备配置2.硬件防火墙、防入侵、审计每差一项扣1分；未部署网络防病毒程序扣1分；主交换机未实现双机冗余扣2分；无专用的社保路由器扣1分；核心设备未受UPS保护扣2分

26、；楼层交换机未受保护扣1分； 光纤布线冗余不足扣1分；水平铜缆冗余不足扣1分； 安全管理1.机房安全机房面积与机房管理符合等保标准三级信号防雷精密空调气体灭火内外网管理（VLAN/硬隔离）机房巡查/监控报警外网出口管理101.现场查看机房设备；查阅各类网络文档；1.二级以下医院机房面积最小50平米，三级医院100平米；每小1平米扣0.1分； 2分扣完为止。未实现三级信号防雷扣1分；未部署精密空调扣1分；未部署气体灭火扣1分；内外网隔离2分，物理隔离不扣分，以VLAN隔离扣1分，内外网未隔离扣2分；机房无巡查记录扣0.5分，未部署监控报警扣0.5分；外网出口管理不符合等保标准，酌情扣0.5分。2

27、.安全管理（10分）安全审计应急预案（主机/数据库/UPS/主交换机/光纤/水平布线/关键工作站/应用程序）与恢复102.场查看机房设备；查阅各类网络文档；检查备份文件的时间；2.安全审计系统扣1分；应急预案扣分；有预案，但缺少要求的环节的，每少一个环节扣0.5分；备份扣3分，有备份，但备份不及时扣2分，无恢复策略扣2分。IT治理参照ISO27001管理标准评估以下要点：1.布线点位图/网络结构图2.主机/交换机/路由器/ 授权表3.操作系统/数据库/应用系统/授权表4.数据库结构/表结构5.系统流程图6.软件手册7.作业指导/FAQ8.接口文档9.人员分工列表10.等级评估报告/软件功能报告

28、20现场查阅文档1.无综合布线点位图扣2分；无网络的详细拓朴结构扣3分；2.主机/交换机/路由器的授权表，实现管理冗余，每少一项扣0.5分；3.操作系统/数据库/应用系统的授权表，实现管理冗余，每少一项扣0.5分；4.HIS/LIS/PACS数据库结构，每少一项扣0.5分；HIS/LIS/PACS数据库表结构，每少一项扣0.5分；5. 提供HIS/LIS/PACS流程图, 每少一项扣0.5分；6. 提供HIS/LIS/PACS软件手册，每少一项扣0.5分；7. 提供HIS/LIS/PACS作业指导书/FAQ，每少一项扣0.5分；8.提供HIS/LIS/PACS接口文档，每少一项扣0.5分；9.

29、无IT人员分工列表扣1分；10.提供等级评估报告/软件功能评估报告（可自行评估）每少一项扣0.5分。表：1-21 医院后勤管理评估细则（设百分制评分表，总分以20%权重计算）评估项目内容评估要素分值评估方法评分标准后勤组织机构制度职责1.有相应组织机构21.查资料1.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分2.有相应规章制度32.查规章制度文件2.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分3.部门管理职能和人员岗位职责，并能够执行落实2查部门工作职能、岗位职责、工作流程资料缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分3查年度工作计划；查突发事件应急方案；查年度人员培训计划；查年终总结缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分

30、总务管理（一）机电设备1.有设备安全运行操作规程，管理方案，实施岗位责任制11.查操作规程文件、管理方案、岗位责任制1.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分2.有并执行年度维修保养计划22.查年度维修、保养计划和记录查中央空调等通用设备年度维修、保养记录查日常巡查记录2.缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分3.有报修、报废制度及流程，设备完好率95%23.查报修报废制度及流程查设备报修、报废落实情况查运行状况3.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分4.员工持证上岗，做好员工技术培训，加强特种设备管理，执行特种设备管理法规34.抽查员工上岗证查培训计划及培训记录查锅炉、压力容器、电梯等特种设备维保公司

31、资质及维保记录4.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分5.有岗位值班制度，并遵守值班纪律，有应急方案和措施25.查岗位值班制度和交接班记录查设备运行记录查应急方案措施查应急记录5.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分6.有特种设备档案，落实设备年度审检26.查特种设备档案及更新情况查设备年检情况6.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分（二）供配电、给排水、燃油燃气、医用气体、热源蒸汽1.有供配电，给排水，燃油、燃气、医用气体、热源蒸汽管理制度、职责和操作规程11.查制度查岗位职责查操作规程查人员资质1.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分2.供配电系统安

32、全，具备双回路供电和自备发电应急配送能力22.查供电系统图（具备双回路供电和自备发电应急配送能力）查现场值班记录查自备电源保养运行记录2.缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分3.冷热水供应安全可靠，排水设施完善23.查现场查二次供水设备清洗记录查有无跑、冒、滴、漏查现场安全措施查雨水、污水是否分开排放查热水供应是否有防烫伤措施3.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分4.燃油燃气及其设备、设施、储存安全，措施完善34.查设备、设施完善情况，有无跑、冒、滴、漏查有无安全设施和安全警4.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分5.热源蒸汽设备设施运行安全，设施完善，指示、标识清

33、晰25.查锅炉运行资料、安全措施、制度、人员职责（无锅炉设备，此项不查）查现场有无跑、冒、滴、漏，指示、标识是否清晰，配套设施是否齐全、完好查专业维保单位协议、检验报告、日常运行记录资料5.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分6.医用气体设备设施完好，设施完善，运行安全可靠，指示、标识清晰26.查安全措施、制度、人员职责、检验报告和日运行记录资料查压力是否正常、指示、标识是否清晰6.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分（三）饮食与食品安全1.执行国家食品卫生法规，有卫生安全管理制度、岗位责任制和有工作流程，有食品中毒应急预案21.查食品卫生许可证查卫生管理制度，内容

34、必须包括以下卫生管理和操作规程:a.卫生检查b.餐厅卫生管理c.从业人员卫生培训d.餐具、用具、清洗消毒e.原料采购索证f.库房管理g.食品添加剂使用h.烹调加工和粗加工查岗位责任制查食品中毒应急预案1.、和缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分（ah）缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分2.场地设置与设施符合卫生规范要求22.查粗加工区域、烹调间、点心烹调间（区域）、备餐间、餐具消毒间、餐厅、更衣室、卫生间、废弃物存放点2.1项不符合要求扣1分3.加工、制作与配餐执行食品卫生标准23.查流程布局，从加工场所与生活区分开，按原材料、半成品、成品的顺序予以布局，紧密衔接，有原料入口、成

35、品出品、回收餐具入口、生熟食品存放加工场所无交叉污染3.1项不符合要求扣1分4.食品采购与储存符合食品卫生管理要求14.查主要食品原材料（米、面、油、肉、蛋、奶、菜等）是通过合法、安全途径采购的证明材料查原材料及半成品、成品储存冷藏设施4.缺1项或1项不符合要求扣1分，内容不完善扣0.5分5.做好从业人员培训管理，执行持证上岗15.查从业人员培训计划、培训记录查从业人员是否持有有效的健康证、培训合格证5.缺1项或1项不符合要求扣0.5分，内容不完善扣0.25分6.餐具消毒、清洁卫生符合卫生标准16.查是否有充足、有效的洗涤消毒设施，是否有充足、完善的餐具保洁设施查防蝇、防鼠、防尘设施6.缺1项

36、或1项不符合要求扣0.5分7.普食就餐率、治疗饮食就餐率达到规定要求17.现场随机抽查住院病人就餐量统计数据7.1项达不到要求扣0.5分（四）物资保障1.有物资管理各项制度，人员职责，工作流程，物资采购执行政府采购条例11.查管理制度、人员职责、工作和管理流程查政府采购条例及执行情况查有无文件或制度规范10万元以下物资采购审批程序及执行情况1.缺1项或1项不符合要求扣0.5分，内容不完善扣0.25分发现1例未按规定采购的物资，扣1分2.具有专人管理的物资保管场所，做好防火、防盗、防霉变措施，帐、物管理符合制度规定12.查场所及安全措施查帐、卡、物是否相符查月盘点表2.1项不符合要求扣0.5分3

37、.加强固定资产使用管理，保证固定资产使用率和完好率13.查固定资产台帐、帐物是否相符查固定资产报废、调配记录查固定资产管理是否按制度执行3.缺1项或1项不符合要求扣0.5分，内容不完善扣0.25分（五）房屋修缮管理执行深圳市政府管理规定及深圳市卫生系统零星修缮工程管理办法。2查20万元以上造价执行政府招标情况查20万元以下造价执行深圳市卫生系统零星修缮工程管理办法情况1项不符合扣1分（六）被服清洗管理做好被服下收、下送、清洗管理，有相应的管理制度，防止交叉感染。1查管理制度和收、送、洗记录查洁污、储存、运送、清洗符合医院感染要求1项不符合扣1分环境管理（一）清洁卫生1.有环境卫生制度、职责和工

38、作流程11.查管理制度、职责和工作流程1.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分2.卫生设施齐全符合要求，生活垃圾袋装存放日产日清22.查现场环卫设施和垃圾中转站查垃圾桶外无污渍、垃圾及时（垃圾不超过垃圾桶容量2/3）2.1项不符合扣1分3.环境清洁、整齐、舒适、空气清新、质量达标。23.查卫生间无异味、无积水，卫生设施是否齐全是否齐全查室内整洁干净，地面无垃圾，办公设备设施无污迹3.1项不符合扣1分4.明沟暗渠畅通无积水，不滋生蚊虫14.查明沟暗渠畅通无积水、无蚊虫滋生4.1项不符合扣1分5.无烟医院工作落实15.查禁烟标志是否醒目查有无设置吸烟区查非吸烟区有无摆设吸烟设施5.1项不符合扣0.5

39、分（二）绿化、美化单位红线范围内绿化达到政府规划部门规定指标要求，可能种花草树木的地方均应绿化，无土裸露，管理完善，绿化整齐美观2查有无裸露土地，可种花草树木的地方是否绿化查现场树木长势是否良好，修剪是否整齐，盆栽是否清洁查现场绿地草坪是否整洁1项不符合扣1分（三）危险废物、废水、废气1.执行医疗废物管理条例，污水处理达标排放，有本单位医疗垃圾和“三废”管理制度，岗位职责和工作流程21.查管理制度、职责和工作流程1.缺1项或1项不符合要求扣1分，有缺陷扣0.5分2.医疗垃圾和生活垃圾分类管理，医疗垃圾处理符合规定22.查医疗垃圾与生活垃圾是否分类收集，医疗垃圾是否专车密闭运送或转存查医疗垃圾是

40、否有清晰标识查医疗垃圾是否专人管理查医疗垃圾收集、称重和移交记录2.1项不符合要求扣1分3.污水处理设备、设施设置合理，运行正常，排放达标23.查现场设备运行及记录情况查污水处理是否符合环保疾控部门要求查环保部门定期检测资料3.缺1项或1项不符合要求扣1分4.落实从业人员培训计划，做到应知应会14.现场抽查操作人员对医疗垃圾和“三废”处理程序、个人防护和职业暴露知晓程度4.1人不熟悉扣1分（四）除四害除四害工作落实到位、设施齐全，达到深圳经济特区除四害管理办法要求2查除四害消杀单位是否取得爱卫办资质认可查除四害计划和设施查现场有无蚊、蝇、蟑、鼠缺1项或1项不符合要求扣1分，计划和设施不完善扣0

41、.5分，现场查到蚊、蝇、蟑、鼠扣1分（五）节能、低碳有节能措施及节能评估方案和效果，落实电池、含汞节能灯等污染物处理工作2查节能措施及节能情况查废弃电池、含汞节能灯等污染物处理情况缺1项或1项不符合要求扣1分安全管理（一）消防安全1.执行国家消防法规，有消防安全管理制度、职责、工作流程及应急预案；有本单位的消防队伍；落实消防安全知识培训、宣传、演习工作31.查制度、职责、流程、应急预案资料查年度消防宣传教育培训及演习资料1.1项不符合要求扣1分，资料内容有缺陷扣0.5分2.消防设备、设施齐全完好、消防通道畅通42.查有无消防自动报警灭火系统消防自动报警灭火系统运行、联动是否正常查消防通道、防火

42、门是否通畅、完好查应急灯、灭火器及消防栓等是否完好，分布是否合理查消防疏散示意图及消防标识是否醒目清晰2.缺1项或1项不符合要求扣1分3.消防值班、巡逻、检查制度，保证持证上岗23.查消防监控室24小时值班记录、巡查记录和防火检查情况查持证上岗情况3.缺1项或1项不符合要求扣1分，记录有缺陷扣0.5分（二）治安安全1.有治安安全防范措施、管理制度、突发事件应急预案21.查制度、职责、应急预案资料1.缺1项扣1分，内容不完善扣0.5分2.有治安队伍，安全保卫定岗、巡逻布局合理22.查值班、巡逻记录，急诊科、爱婴区和儿科等重点科室有保卫人员值班查打击医托情况2.1项不符合要求扣1分3.有闭路电视监控系统23.查闭路电视监控系统