三级医院医疗基础质量评估管理评分表.doc

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1、三级医院医疗基础质量评估管理评分表医疗基础质量的评估分为依法执业,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。表1-1：医疗机构依法执业评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度1.医院建立收集和更新医疗法律、法规、规章、规范及有关规范性文件的制度21.查看相应制度及法律法规文集1.未建立制度扣1分，无专人负责扣0.5分，无文集或文集不齐全的扣0.5分2.对医疗卫生相关法律法规的培训考核22.查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩）2.每缺1项内容扣0.5分3.是否建立对

2、执业人员依法执业的奖惩制度13.查看是否具备相关制度3.未建立执业人员依法执业的奖惩制度扣1分；建立该制度但未有效执行该制度扣0.5分相关法律法规掌握程度医院工作人员对相关法律法规掌握情况41.现场随机抽查职能科室管理人员2名，以书面形式对医疗机构管理条例等相关内容进行现场考试1.一人不及格扣2分32.现场随机抽查医师2名，以书面形式对执业医师法等相关内容进行现场考试2.一人不及格扣1.5分33.现场随机抽查护士2名，以书面形式对护士条例等相关内容进行现场考试3.一人不及格扣1.5分依法执业情况1.医院名称是否规范21.现场检查医院名称是否与医疗机构执业许可证许可的名称一致1.名称不一致的扣2

3、分2.是否建立医疗价格公示制度22.现场检查门诊大厅是否设立医疗服务和药品价格公示牌或电子滚动屏2.未设立价格公示的扣2分3.是否在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证23.现场检查门诊大厅或药房等显眼位置是否悬挂医疗机构执业许可证3.未悬挂的扣2分4.是否存在发布违法医疗广告24.现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分5.医院诊疗活动是否超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围45.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分6.是否按期进行医疗机构执业许可证

4、的校验26.现场检查医疗机构执业许可证正、副本6.未按期校验的扣2分7.医务人员在岗情况27.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌7.医务人员未佩戴标牌的扣2分8.医护人员执业资质158.检查医务人员执业证明材料：A检查在岗医生：是否持有医师执业证书并注册在本院，且在执业范围内执业。B检查在岗护士：是否持有有效的护士执业证书C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格D检查检验科：从事医学检验的工作人员是否取得相应专业的毕业证书和职称证书。E检查医学影像科：使用大型医用设备人员是否取得大型医用设备上岗合格证。8.ABCDE五种情况出现资质不合格者

5、，各扣3分9.麻醉药品和第一类精神药品的购买使用和储存情况29.检查是否取得精麻药品印鉴卡，查看药房的精麻药品储存环节、麻醉处方等是否合格9.精麻药品购买使用和储存情况不合法的扣2分10.科室承包或出租情况210.检查科室及当年财务帐本等相关材料10.发现科室承包或出租情况扣2分年度卫生行政部门监督检查结果医院年度不良执业行为记分等情况50查阅卫生行政部门记录的医院年度不良执业行为记分档案有不良执业行为记分的，扣分（记分分数10）分；（超过50分的从总分中再予扣除）表1-2：三级医院科室及人员配置质控评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标

6、准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。 未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 20

7、2.一级科室查对医疗机构执业许可证正、副本。查人事资料和职工花名册。2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。 一级科室每缺一科扣4分； 二级科室缺科扣2分。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科（室）、超声、心功能、肺功能、电生理等。103.查有关文件、人事资料和职工花名册。3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。 4.其他科室：图书馆、病案统计室。54.查有关文件、人事资料和职工花名册。4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。人员配备1.医院核定床位数在00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.-1.7

8、；床位数与门诊量之比按13计算，不符合13时，按每增减门诊100人次，增减57人。201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。2.卫生技术人员占职工总数的以上。3.在岗高级职称人员占全院人员比例%。4.本科学历以上人员比例40%5.住院医师100%参加规范化培训。6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。30核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。2.25项达标每项得分，达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）。3.科室主任及护士长职称不符合要求每人次扣分，扣完分为止。表：1-3医疗机构制度建

9、设评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准基本医疗制度落实深圳市基本医疗管理制度15查各项制度执行情况每一项未落实扣2分，最多扣15分人力资源管理制度1.在岗医务人员符合法定执业资格和注册条件，聘用人员经卫生行政管理部门备案101.抽查部分医护人员的相关证书1.每1人无证扣1分，每1个临聘人员未备案扣0.5分，最多扣10分2.人员配置原则与工作岗位设置方案22.查文件资料2.无相关制度文件扣2分3.人员聘用制度及评价程序23.查文件资料3.无相关制度文件扣2分4.科室医护人员配置有梯队24.抽查部分科室人事档案4.科室医护人员配置无梯队，扣

10、2分5.当床位使用率大于97%时有人员的配比调整机制和人员储备机制45.查文件资料5.无人员调配及储备机制者扣4分，不完善扣2分医疗技术管理1.实施技术准入，建立医疗技术临床应用管理的相关制度，遵守医疗技术临床应用管理办法51.查文件资料1.未经相关部门审批开展第二类或第三类医疗技术者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室医疗技术管理档案，52.查文件资料2.未建立医疗技术管理档案，扣5分3.手术分级管理制度，制定本院具体实施办法和管理办法53.查文件资料3.具体评分标准参见有关章节4.医疗技术风险预警机制，制定医疗技术损害处置预案54.查文件资料4.未制定医疗技术损害处置预案，扣5分质量奖惩有

11、奖罚制度，医疗服务及质量的好坏与绩效分配、职称晋升挂钩5查文件资料无奖罚制度，医疗服务及质量的好坏未与绩效分配、职称晋升挂钩，每项扣1.5分责任追究医疗缺陷登记和通报制度，质量整改措施5查文件资料无医疗缺陷登记和通报制度，无质量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定医疗安全管理相关制度，有医疗安全警示制度；有重大医疗过失上报制度51.查文件资料1.未制定医疗安全管理相关制度、无医疗安全警示制度、无重大医疗过失上报制度，每项扣1.5分2.重要科室和部门的设施、装备的管理维护、保养；劳动保护用品的配备和使用52.查文件资料2.未执行者，扣5分；不完善，1项扣1分3.加强应急管理，完善各类应急预案的制

12、定、应急救援物资的配备，开展应急演练53.查文件，看现场3.未制定各类应急预案、无应急救援物资的配备，未定期开展应急演练，每项扣1.5分4.加强消防安全管理，确保消防通道畅通，消防设备齐全，设有消防预警系统。有消防安全检查意见书54.查文件，看现场4.消防通道不畅通，消防设备不齐全，无消防预警系统，每项扣1分。无消防安全检查意见书，扣5分医疗质量管理专项工作1.医院领导至少每月主持一次行政查房，到一线科室，发现问题及时解决51.查文件资料1.未执行者，扣5分2.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院质量方针、目标、指标过程中存在的问题，提出改进措施32.查文件资料2.未执行者，扣3分，

13、不完善扣2分3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的全院“医疗质量与安全管理”专题工作会议23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善扣1分请示报告制度1.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时21.查文件资料1.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分2.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时22.查文件资料2.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分3.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分4.院外会诊、接受院外任务时24.查文件资料4.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分5.紧急手术而患者的单位领导和家属不在时25.查文件资料5.未执行者，扣2分