新护理病历书写规范.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑新护理病历书写规范 篇一：护理病历书写规范2022 DHYY/QMS05027-2022 大化医院护理病历书写规范 一、护理病历内容 护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。 二、护理病历书写基本要求及质量标准 1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。 2、 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。 3、 文字工整，

2、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。 4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。 5、 抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。 6、 书写护理记录的人员必须为取得中华人民共和国护士职业证书的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。 7、 住院病案归档前

3、，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。 8、 病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。 三、体温单记录规范 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： （一）均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述， （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 （三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20220326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余

4、只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。 4、体温描记。 （1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝表示，肛温以蓝表示。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之

5、间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温在35（含35）以下者，不升时，可将不升二字写在35线以下。不与下次测试的体温、脉搏相连。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温连接。 （6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 （7）病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填写体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在3435之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。 （8）常规测试体温每日一次。发热病人4次/日。体温正常后4次/日，连测3天

6、再改为1次/日。 5、脉搏。 （1）脉搏符号：以红点表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划。 （3）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“”表示心率，以“”表示脉搏，两者之间头尾相连。 6、呼吸。 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。 （五）特殊项目栏包括：血压、入量

7、、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压，以后每周测一次，特殊情况遵医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便，以0表示；灌肠后大便以E表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次

8、；表示大便失禁，表示人工肛门。 5、小便次数：每日下午填写，为24小时次数。尿失禁用“”表示：尿频用FU表示：导尿用“C”表示：留置导尿用“C/D”表示：有造瘘用AF表示；拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。 6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例“卧床”。 7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。 8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 四、医嘱单的执行规范 1、 医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单，长期医嘱系24小时以上有效医嘱；临时医嘱指在24小时之内有效医嘱（st医嘱需要10分钟内执行）。

9、 2、 护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间，具体到分钟，并签全名。 3、 对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 4、 在一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误方可执行，执行后要保留安瓿，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体处置用药时间并签名。 5、 双签字医嘱：皮试结果判断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”。试敏后由操等二人协定结果，用红色“、”号记录在“（）”中。 6、签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用“”标注，如

10、只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。 7、取消医嘱规范 （1）取消护士未执行的医嘱，医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名，同时执行时间栏内签取消时间，右侧护士签名栏内空白护士不签名。 （2）取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目，医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱，需要医师重新下停止医嘱“停 止xx”，护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。 （3）取消已执行的长期医嘱，医生可按停止医嘱处理，同时重新下长期医嘱，护士重新执行。 （4）如果医生在医嘱栏下医嘱写错字，应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”，并签全名，同时执行栏内签取消

11、时间，右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。 五、首次（出院）护理记录规范 1、应用范围 （1）用于每位病人（包括一级护理、危重病人）入院时相关资料的收集。 （ 2）用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。 2、书写要点 （1）逐项填写，依据病人实际情况在被选项目左上角划“”表示，或在相应的位置用文字描述。 （2）设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏中。 （3）必须当班完成记录，护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录，并签全名。 六、危重病人护理记录单规范 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。

12、 1、适用范围：病重、危重患者。病情发生变化，需要监护的患者。 2、填写内容： （1）日期栏：每班只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，更换页数，需要填写日期及时间。 （2）时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时制记录。 （3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，填写测量的数字，不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，或按医嘱执行，有特殊变化及时测量。 （4）吸氧。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （5）入量：填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。半流质、固体食物（以克计量后按含水量换算后记录）。 （6）出量：包括尿、大

13、便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。 （7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （8）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （9）病情观察及措施记录栏内容：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （10）签名栏：在每个时间段书写记录结束时签全名，无护士注册证的护士，须有注册证护士审阅后签名，无证护士/有证护士。 七、手术护理记录单记录规范 （1）楣栏项目填写完整，正确，无缺项。用蓝黑墨水书写 （2）手术物品清点核对清晰，准确，有签字。在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。 （3）

14、无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上，并有达标记录。 （4）患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。 （5）术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目，交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在手术护理记录单上签字。 （6）手术中的抢救，由麻醉医生记录抢救经过，抢救完毕，巡回护士补记在特殊情况记录栏中。 （7）术前给药，术前操作（胃管尿管）要记录在特殊情况记录栏中，输血的患者要记录过程，输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。 （8）字迹清楚整洁，无涂改，签名清晰。 八、护士交班报告记

15、录规范 1、用蓝黑墨水书写 2、填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数），报告人要签全名； 3、交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据首次（出院）护理记录或危重患者护理记录。 4、质量标准：符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。 篇二：护理病历书写规范 一、基本要求 1本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记 录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应 存入

16、病历中统一管理。 2护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。 3住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 6病历应当按照规定的

17、内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。 进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 7上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 8因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。 9病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。 二、护理病历书写内容及要求 1危

18、重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 （1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间 至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补 记。 （2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中 含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐

19、量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽 出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。 （3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。 （4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。 （5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两 个字，第二行起顶格书写。 （6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。 （7）出院病人应写出院小结。 （8）每次记录结束均需签全名。 2一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记 录，

20、内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。 （1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果 等。 （2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记 录。 （3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房 时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。 （4）病人体温38.5以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。 （5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。 （6）病人病情变化，

21、应交具体变化时间、观察处理情况。 （7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记 录1次。 （8）患者出院应写出院小结。 （9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。 （10）每次记录结束均需签全名。 3手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录， 应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。 记录方法：根

22、据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记 录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。 记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书 写阳性（+）。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术 中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前 对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得 缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。 4体温单 体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼

23、吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、 页码等。 （1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。 （2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。 如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。 （3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依 次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）（2）表示第2次手术。 （4）体温、脉搏、呼吸栏 入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖 式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。 体温、脉搏、呼吸应当同步测

24、量并记录。体温绘制表示腋温，表示口 温，表示肛温。脉搏用红表示，呼吸用蓝（黑）表示，点要圆，直径相当一 小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39，要做 降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑） 虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画V表 示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红 点外画一蓝（黑）圈表示。 （5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入 液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时

25、间栏 内。E表示灌肠，1E表示灌肠后排便一次，0E表示灌肠后无排便，23E表示灌肠3 次后有2次排便，11E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，C表示导 尿，*表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线 下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理 常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记平车两字， 不能下地患者注明卧床两字。 （6）注意事项 新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。 体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。 体温超过38.5以上，每四小时测一次体温。体温在37

26、.2-38.5之间，一日测四 次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。 每周至少测体重、血压各一次。 三天未排便者要予以处理。 病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时 间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连 线。 5医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内 容。 （1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审 查后签名方有效。 （2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，

27、应 当具体到分钟。 （4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。 （5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印 或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 等。执行时间应具体到分钟。 （6）长期医嘱不得涂改和作废。开

28、错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停 止该医嘱。 （7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用 （s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或 不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱 的第二个字开始处重叠书写作废或DC（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全 名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如明晨7时留置导尿等。书 写医嘱不需要写请做，查等虚词。 （8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写阴性，阳性用 红墨水笔书写阳性（+）

29、。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。 （9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医 嘱上注明，签字。 附：患者可复印的护理病历内容： （1）危重患者护理记录 （2）一般患者护理记录 （3）手术护理记录 （4）体温单 （5）医嘱单 篇三：护理病历书写要求(2022新入职护士) 关于2022年新入职护士书写护理病历的要求 一、目的 为贯彻落实国家卫计委的新入职护士规范化培训大纲要求，提高新入职护士的评判性思维能力，在临床实践中能够很好地应用护理程序（见附件1）来分析解决问题。 二、对象 2022年新入职护士。新护士在相应科室轮转结束后应至少书写一份本专科责任病人

30、护理病历。 三、要求 1.每位新入职护士轮转一个科室结束后，上交一份完整的护理病历给护士长，总护士长抽查。 2.无亚专科的科室要求每季度上交一份完整的护理病历给护士长，总护士长抽查。 3.每季度护理培训部按5-10%抽查各科室新入职护士书写的护理病历，结果与护士长和总护士长的培训考核挂钩。 四、护理病历书写目录 1.病例简介：以文字形式呈现病人由急诊（或门诊）到入院，直至出院的整个过程。 2.入院须知和入院联系卡； 3.首次护理评估单； 4.根据病情评估填写各类评估表，包括住院患者首次护理评估单，ADL评定改良巴氏指数评价表，责任包干病人护理需求评估表，压疮发生高危人群评估表，Morse跌倒评

31、估表，住院患者疼痛评估表，管道滑脱高危因素评估及防范措施记录单，科特殊评估表； 5.护理问题（见附件2）； 6.专科护理计划单； 7.手术（非手术）专科护理记录单； 8.出院联系卡和出院护理健康教育单。 护理培训部 2022.8.1 附件1 程序护理的五个步骤 （一）护理评估 评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤。 1.方法：系统观察、交谈、护理体查、查阅记录。 2.内容：收集一般资料、健康状况、护理查体、特殊检查、心理的、社会文化等方面的资料。 （二）护理问题（护理诊断） 诊断是指关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问

32、题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 1.护理诊断三要素：P(Problem问题) 、 S(sysptom症状或sign体征) 、 E( Etiology病因) 2.护理诊断陈述的方法： （1）二段式陈述：P+E，常用于现存的、潜在的护理诊断 如，有皮肤受损的危险（P）：与长期卧床有关（E） （2）三段式陈述：P+S+E，用于现存的护理诊断 如，体温过高（P）：T 39，面色潮红，皮肤发热（S）：与肺部感染有关（E）。 （三）护理计划 护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，措施要求具体、可行、量化。 （四）护理措施与实施 实施是指在护理评估、诊断、计划的基础上，为了减轻、消除、预防患者对健康问题的反应，满足病人生理上的需要而制定的护理措施与方法。 （五）护理评价 评价是根据患者疾病的发展或转归，实时地修改护理计划，跟进护理措施，以更好达到效果。 附件2 护理问题例 新护理病历书写规范第 34 页 共 34 页