中药中医药管理评估细则.doc

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1、中药中医药管理评估细则评估项目评分要素分值检查方法及评分标准管理机构及人员、制度1.设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并由如下资格人员担任：三级医院：副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院：主管中药师以上；一级医院：中药师以上。51.查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件等。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣5分；专业技术资格达不到要求，扣3分。2.医疗机构药事管理委员会委员中应有中药专业技术人员。12.查阅药事管理委员会组成文件。无药事管理委员会或委员中无中药专业技术人员扣1分。3.一级、二级医院中药部门应设置中药房、中药煎药室

2、、中药库。三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院没有住院部中药房时至少应设立中药专区或专架）。33.查阅二级分科设置，现场检查核实。一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。4.医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合医院中药房基本标准。14.查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。发现1名上岗人员不是中药技术人员的，扣1分，人员不具备任职资格的，扣0.5分，并责成单位处理。5.配备药品管理法及其实施办法、深圳经济特区中医药条例、中药处方与调剂规范、最新版

3、中华人民共和国药典等法规文件。25.现场查阅相关法律、规章，无法律和规章的扣1分，每缺一项内容扣0.5分。中药采购1.以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。从合法渠道购进，不得采购使用药品管理法第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。51.查本年度单位用药目录，购药计划存档资料，未经中药分管主任审批，扣3分。发现一种假劣药品扣5分，能举证不知情并已履行验收、养护等责任的酌情处理。2.采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。52.查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种

4、购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣5分。3.建立真实、完整的药品验收记录，记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。53.抽查10种药品(包括1种麻醉药品或医疗用毒性药品)查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的扣5分，记录项目不全的，缺一项扣2分。中药库管理1.中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称。31.查该部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣1分。2.加强药品的有效期

5、管理，对于存放在药库的药品半年内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。药品报损率：中成药 0.5%,饮片1%（金额）。32.实地检查，在药库中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的该项不得分。查上一年度的药库盘点总结，中成药报损0.5%不扣分，0.5%扣0.5分，饮片报损1%不扣分，1%扣0.5分。3.库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重5%。23.抽查中成药10种、饮片4种，一种帐物不符扣1分。4.中成药应分类定位存放；饮片按药用部位定位存放，并备标签。14.药品没有定位存放扣0.5分，存放药品与标签不符不得分，标签出现错字、别字，发现

6、一个扣0.5分。5.中药饮片符合医院中药饮片管理规范和中药处方管理和调剂规范的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、生产单位及日期标签。25.药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的 1个扣0.5分。6.具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不低于20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。（1.5分）应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。(1分）2.56.实地检查设施及温湿

7、度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣0.5分。 7.药库应采取分区及色标管理。色标统一标准为：待验区、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色。库存药品应当分类摆放，标签应清晰规范，药库内外的环境应整洁。1.57.实地检查，一个项目不符合规定的扣0.5分。8.定期组织检查药品质量。药库内无变质药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时封存并按规定处理。28.查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一种药品有质量问题且未处理扣2分，并责成单位处理。中药调剂1.调剂服务流程，应符合中药处方与调剂规范的要求。中成药应分专柜存放，固

8、定窗口发放，由中药人员调剂。101.实地检查10张处方，抽查到一张不符合调剂规范服务的处方扣0.5分；没有设中成药专柜、没有固定窗口，各扣2.5分。2.中药饮片调配时间20分钟。1.52.每超过1分钟，扣0.5分。3.中药房面积按医院中药房基本标准执行，中药房应宽敞、明亮，地面、墙面、调剂台平整洁净，能满足实际工作需要，调配过程中不使用有害物品。中药包材符合有关要求。1.53.实地检查，使用有害物品调剂饮片，扣1.5分；中药房环境一项不符合要求，扣0.5分。4.具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不低于20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）

9、要求（冷藏保存不作湿度要求）。（1.5分）应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。(1分）2.54.实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣0.5分5.正确使用合格的计量器具，中药饮片应一秤一药，不得以手代秤，应以等量递减的方法准确调配。调剂重量误差5%。25.查有关资料，计量器具未定期检查合格扣1分，实地抽查汤剂处方5张，发现一剂不符合扣0.5分。6.调剂有一名业务指导员，调剂复核率100%。26.执行复核制度，但未设业务指导员的扣1分。现场

10、检查并抽查汤剂、中成药处方各5张，发现一张未复核扣0.5分，扣完为止。7.特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌，解答病人提出的问题。37.向3位门诊患者问询，并查看药袋，须注明特殊用法而未注明每张扣1分，扣完为止。8.定期组织检查药品质量。调剂室内无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时退回药库并记录。中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。药斗标签符合有关规定。38.查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一项不符合扣3分，并责成单位处理。9.加强药品的有效期管理，对于存放在药房的药品

11、3 个月内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。39.实地检查，在药房中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的扣3分。10.协定处方应经药事管理委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品及中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称。1.510.查有关资料，不符合规定每一项扣0.5分。中药煎药1.中药煎药室合理配置，有煎药间、清洗间、冷藏设施。11.实地检查，有且配置合理得满分，不合理不得分。2.煎药室平整、洁净、无污染，室内有排烟、排气、消防设施。12.实地检查，符合要求得满分，一项不符扣1分，

12、扣完为止。3.用过的盛药器具及时洗净，严格消毒后再使用；内服与外用应严格区分和标识。13.实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣1分，扣完为止。4.煎药室严格按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误。中药调剂室应建立饮片煎药交接记录本；煎药室应建立煎药标签、汤药包装标签、汤药交付记录本等。44.实地检查，提问当班煎药人员煎药操作规程，无煎药规程不得分，煎药器和煎药过程不符要求各扣1分；无有关记录和标签，缺一项扣2分。5.掌握一般药物和特殊药物的煎药法。15.实地检查并提问煎药人员，未掌握不得分。6.药渣煎透度合格率90%。26.实地抽查10剂药渣，不达90%以上不得分。7.药

13、汁浓度合格率90%。27.实地抽查10剂药液，低于90%不得分。8.药渣保存24小时备查。28.查10剂药渣，发现一剂未留药渣扣1分。9.煎药人员应为药学专业技术人员，或经过药学专业知识培训，经单位考核合格上岗。煎药人员应每年至少体检一次，无传染病者上岗。 19.查有关资料及学历资格证明、培训资料证明、健康档案，有1人不符合要求扣0.5 分。中药制剂1.配制制剂必须取得医疗机构制剂许可证和省药品监督管理局核发的制剂批准文号。21.现场检查，检查许可证及制剂批准文件，一项不符合则不得分。2.无配制制剂资格的药品使用单位确因属临床工作需要调剂使用其他单位配制的制剂的，需经省级以上（含省级）的药品监督管理部门批准，未经批准不得调剂使用。22.现场检查，检查批准文件，一项不符合则不得分。3.制剂的配制和检验应执行法定标准。制剂的自检率和全检率达到100。13.现场检查，查阅有关检验原始记录、检验报告以及使用记录，1项不符合的不得分。国家基本药物的应用与管理国家基本药物使用的比例。6根据卫生行政部门年度基本药物配置要求评分。附加项目中药房依法提供来源合法的中药配方颗粒剂调剂服务。5现场检查。 按深圳经济特区中医药条例的有关规定设置中药炮制室并开展业务。5现场检查。