新生儿病房重点科室院感管理质量评估细则.doc

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1、新生儿病房重点科室院感管理质量评估细则评估项目评估要素分值评估 方 法评分标准医院感染管理制度和工作流程1.科内有消毒隔离制度等医院感染管理制度5查看1.查各项制度及相关资料2.现场检查工作流程1.无制度或相关资料扣5分, 制度不全扣2分。2.重点查新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入病室流程，一处不符合要求扣1分。2.有符合医院感染预防与控制的工作流程5病区布局与环境管理1.布局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确2.床位布局符合规定要求10现场检查1.查“三通道”2.查各功能区域划分 3.查床面积和床间距1.无三通道扣3分。2.医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅

2、助区包括接待室、配奶室、沐浴室、卫生处置室,各区划分一处不合理扣1分。3.每婴一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于1 m，NICU每张床占地面积不少于6m2。一处不达标扣1分。洗手设施和手卫生执行情况1.洗手设施完善5现场检查洗手设施现场考核手卫生的依从性1.病室入口处应设有非接触式水龙头流动水洗手等手卫生设施，缺一项扣1分。2.现场发现工作人员违反手卫生原则一次扣1分。2.手卫生执行符合要求5传染病（含医院内感染疾病）的管理1.患者及家属管理5现场查看1.查隔离制度落实2.查入室、探视制度落实1.有传染疾病或医院内感染疾病者，对患儿应采取隔离措施，需隔离患儿未行有效隔离者，扣5分。2

3、.患皮肤感染及其它传染疾病的医务人员或家属，应暂停与新生儿接触，不符要求扣5分。2.工作人员管理5落实无菌技术规范和消毒隔离制度1.新生儿用具严格消、灭菌管理20现场查看1.新生儿生活用品2.新生儿哺乳用具 1.哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离新生儿用具单独使用，高水平消毒，一处不符合扣2分；2.新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经消毒处理后方可使用，一处不符合要求扣1分。3.新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用，一处不符合要求扣2分。2.诊疗时严格落实消毒隔离制度15现场查看诊疗用品1.接触患儿的诊疗器械一用一消毒，一处不合要求扣3分。2.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖

4、箱应每日清洁消毒，并每日更换无菌水，呼吸机管道不超过3天更换一次并使用高水平消毒或灭菌，暖箱或床单位用毕严格终未消毒，一处不符合要求扣2分。3.防止洁污交叉10现场查看1拆（包）褓2卫生洁具1.拆褓与包褓应分开处置，防止洁污交叉。拆褓与包褓没有分开处置，一项不符合扣2分。2.卫生洁具应严格分区使用，并有明显标志。一处不符合要求扣2分。质量控制与院感病例上报1.掌握医院感染预防与控制的知识与技能。5现场抽考现场查看1.院感病例报告2防控措施 1.抽考医生护士各一名，考核内容为医务人员对本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准等医院感染预防与控制的知识与技能的掌握情况。一项不掌握扣1分，部分不知晓扣0.5分。2.能准确的填报院感病例报告卡，发现院感病例于24小时内上报院感科。漏报一例扣1分。3.遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。查记录，无记录扣2分。2.及时填报院感病例报告53.有医院感染流行趋势时，协助调查5