抗菌药物应用重点科室院感管理质量评估细则.doc

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1、抗菌药物应用重点科室院感管理质量评估细则评估项目评估要素分 值评估方法评分标准抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用及其分级管理制度201.查看有无结合本院实际制定的相关制度。2.抽查5名医师考核其对制度的知晓情况。考核要点：（1）抗菌药物临床合理应用基本原则；（2）抗菌药物分级管理目录，尤其是特殊使用抗菌药品种。1.无相关制度，扣 10 分。2.医师对制度知晓情况不佳，每人扣 2分。抗菌药物使用监测及干预201.查阅每季度药学部门提供的本院抗菌药物用量报告2.查阅每季度本院抗菌药物用量原始记录。3.查阅每季度对抗菌药物过度使用的干预记录。1.无抗菌药物用量报告或原始记录扣 10 分。2.无干预记录

2、扣 10 分。细菌耐药性监测401.查阅每季度定期公布的耐药菌监测报告2.抽查5名医师对本院前5种常见耐药菌的知晓情况3.查看有无开展多重耐药菌包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌监控的工作方案或制度。4.查阅对多重耐药菌预防和控制的干预记录。1.无监测报告扣10分。2.医师对耐药菌知晓情况不佳，每人扣 2分。3.无多重耐药菌监控制度，扣 10 分。4.无多重耐药菌防控干预记录，扣 10 分。抗菌药物使用情况201.随机抽查门诊处方100份、出院病例20份，统计使用抗菌药物的病人百分率。2.随机抽查出院病例20份，统计使用抗菌药物病例的病原标本送检率。1.抗菌药物使用率大于50%扣5分、大于60%扣10分。2.病原标本送检率 60%扣10分。