护理病历范文.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑护理病历范文 篇一：护理病历范文 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 李玉龙，男性，65岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 左右，伴头痛。入院

2、前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律

3、齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰

4、液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2

5、。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五）体温过高 与肺部感染有关。 1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%. 2预期目标病人于23天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。 1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人

6、能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症 自发性气胸 1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 篇二：护理病历范文1 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 杜红庒，男性，44岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰10年，加重两周，发热

7、1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理

8、，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平

9、，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加

10、有关。 1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客

11、观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五）体温过高 与肺部感染有关。 1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%. 2预期目标病人于23天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。 1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会

12、预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症 自发性气胸 1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 篇三：妇科方面 护理病历 妇科护理病历 一、病人基本情况 科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2022-11-10 收集资料日期：2022-12-1医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况： 1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟

13、酒等不良嗜好。 2.家族史：父母体健，无遗传病史。 心理社会状况： 1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉， 与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾 病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。 3.人际关系：平素与同事及家人关系融洽；与医护人员关系良好，沟通正常； 与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无

14、高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查 体温：36.8 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m 体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻

15、及血管杂音。 5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊

16、检查 （1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。 （2）尿HCG+ 尿比重=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL （3）血白细胞8.1109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9109/L中间细胞绝对值0.2109/L中性粒细胞绝对值6.0109/L 红细胞3.371012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221109/L （4）特殊检查：B超声：子宫5.25.1 3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.72.0cm，左附件区可探及6.33.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.75.53.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。 五、病历 第 17 页 共 17 页