护理病历模板.docx

《护理病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理病历模板.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、文本为Word版本，下载可任意编辑护理病历模板 篇一：护理病历模版(1) 护 理 病 历 病历名称： 学 校： 专 业： 年 级： 姓 名： 指导老师： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽 入院评估单 护理记划单 篇二：护理病历范文示例 护理病历范文 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减

2、少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全

3、身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr

4、130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：

5、肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。 （三) 体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据 （1）主观资料;主诉尿量减少。 （2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预

6、期目标 病人 天血压控制在正常范围。 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛2周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 篇三：整体护理考核病例模板 整体护理考核病历 （毕业实习生使用） 学校： 安徽中医药大学姓名： X X X 带教老师：实习地点：考核日期：2022 年 11 月 18 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、一般资料 床号19-50 姓名 马正模性别 男 年龄82 婚姻 已婚 民族 汉族籍贯(出生地) 东阳文化程度 不详职业 农民 住址（工作单位）

7、 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 20221104/步行二、医疗诊断、主诉 主诉：间断性肉眼血尿20余天。 诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿 三、现病史 患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一

8、步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。 四、既往史： 患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。 五、体格检查、 体温 36.8，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志 清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无 黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及

9、，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。 六、辅助检查 20221103 红细胞（镜检）1 红细胞 144.6 20221104 门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。 20221107 隐血 蛋白质 1 白细胞 2 红细胞（镜检）1 白细胞（镜检）1 六、治疗经过： 患者20221104日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止

10、血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。 七、目前情况 目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。 浙江中医药大学附属第一医院护理计划单 病人出院计划单 科别 泌尿外科床号姓名 马正模 住院号 病程小结 ： 患者，马正模，男，82岁，与20221104号入院，主诉 间断 性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与1108日硬麻下行膀胱部 切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，1112日拔出导尿管， 剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动， 但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。 出院指导 ： 适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。 病人保持 丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免 刺激膀胱尿道，引起刺痛。家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮 助患者树立信心。若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗 的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。 年 护理病历模板第 12 页 共 12 页