医疗流程质量三级医院急诊质控评估细则.doc

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1、医疗流程质量三级医院急诊质控评估细则（设百分制评分表，总分以3%权重计算）评估项目评估要素分值评估内容评估标准急诊科设置建议该项目评价得分折扣医院综合管理/学科建设/应急保障分值。急诊优势领域（特色急诊）置换项目。1.总面积不小于3000平米，基本设置到位，标识齐全；1.01.实地查看急诊科是否独立设置，医疗区与支持区的空间配置和布局是否合理，总面积达标否；1.缺项或不足每项扣0.5分2.设有急诊抢救室、不少于4个抢救床位；不小于100平米；1.02.实地查看急诊抢救室与抢救床位是否达标；2.面积不达标扣0.5分，每缺少1个抢救床位扣0.2分；3.设内、外、妇、儿独立诊室，以及清创室、治疗室、

2、输液区；1.03.实地查看各功能分区是否齐全和明确；3.每缺少1个功能分区室扣0.5分；4.设有急诊观察病区；2.04.要求观察床位20张，且配有专职医护人员；4.无观察区或无专职医护人员不得分；床位每少1张扣0.2分；5.与急诊配套并且24小时开放的急诊检验和影象等设置；1.05.现场检查急诊一站式检验和影象设置是否齐全：多功能常规和生化检验 多功能数字化X光拍片 B超、彩超 全身CT DSA等；5.急诊检验和影象设置每缺少1项扣0.2分；6.设有急诊分诊处和候诊区；1.06.实地查看，分诊护士应至少由护师担任；6.每项不达标扣0.5分7.通讯及便民设施齐全；1.07.查看挂号/排序/显示/

3、呼叫/对讲系统的设置；7.缺项或不足每项扣0.2分8.设有急诊挂号室、急诊收费室、急诊药房等辅助用房；1.08.实地查看辅助用房是否齐全；8.缺项或不足每项扣0.5分9.设有警务保安室；1.09.有专职保安人员24小时值班；9.无保安室或无专职保安人员不得分；10.急诊各功能区符合院感要求，对特殊感染病人有隔离设施；1.010.现场检查急诊各功能区是否符合医院感染控制要求，有无特殊感染病人的隔离设施；10.每发现1个功能分区不符合院感要求扣0.5分；11.急诊ICU设置：不少于6个监护单元；3.011至13作为综合医院急诊科规范建设的检查项目,每项所涉及床位数匹配人员数匹配设施3个指标各为1.

4、0分值。注明：急诊优势领域创伤、烧伤、中毒救治（农药、化学气体、重金属等）、虫蛇叮咬、职业暴露、传染病及精神病急救等方面，检查相应救治场所、应急人员和物资储备情况，注重公益性。11至13每项指标缺陷扣0.5分，直至扣完所属分值。12. 急诊手术室设置：不少于2个手术单元3.013.设有急诊病房，床位30张，优势急诊-人员和物资储备；3.0急诊科人员1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例50%；固定医生比例80%、固定护士比例80%；轮转时间6各月；2.01.现场查阅急诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定与轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量与功能任务是否匹配；1.四项指标

5、各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1% 扣0.02分，至扣完为止；轮转6/3月分别扣0.5/1.0分.2.医生的合法执业资格达100%；2.02.在医务科现场查验医师执业证书；2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；3.急诊医生资历：与门诊医生资历等同，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主持或指导。1.03.现场检查急诊室独立排班人员资格。3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分。4.医生护士当年参加急诊医学专业培训率50%；2.04.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。4.以50%为标准基数，每少1% 扣0.5分，

6、扣完1分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急诊医生ICU除外5名日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生；5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者为基数的护士配比；2.06.护士患者的配备比例，流水分诊和临时观察为110，留观留观室为12，急诊抢救室和监护室为2.51；6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；急救设备、药品和救护车1.急救设备和药品随时处于备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；3.01.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状

7、态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分为止；2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分，至扣完2分为止；3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备,合格率达100%；2.03.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。3.每发现1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备配置数量；3.04.上述抢救设备均须配置4台套以上；4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1.0分；急诊制度管理1.加强急诊质量

8、的全程监控与管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；2.01.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；2.02.现场抽查2个专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查对（包括口头医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见

9、急危重症的抢救常规及流程；3.03.当值医师有权决定抢救费用的签字和收住院，相关科室不得拒收和推诿病人；查看创伤、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、脑卒中、休克、昏迷、呼吸困难、严重心律失常、心博骤停、急性中毒等十大危重症抢救流程及执行情况；3.发现1例拒收和推诿病人扣相关科室1分；管理制度不健全或缺抢救流程/执行有缺陷扣0.5分；“绿色通道”超目标时限1h扣0.5分；4.医疗安全不良事件报告系统（质量安全监控系统）以及群体性伤、病、中毒的报告和应急；2.04.检查报告登记及事件跟踪，包括输血及药物不良反应、导管滑脱、压疮、跌倒等；4.无此制度、登记扣0.5分或执行不利每事件扣0.5分；5.质控相

10、关的统计信息；2.05.相关统计指标:急诊死亡例数/诊疗人数;急诊死亡例数/抢救人数;分层救治及分诊比率;“绿色通道”Door to needle time高危病人滞留比率和时间(绿色通道适应重患)；单病种质量监控指标；5.相关统计指标每缺少1项扣0.2分，至扣完2分为止；6.全程监管诊疗质量持续改进的措施；1.06.核查持续改进的整改措施及其记录；6.缺整改措施、记录扣1.07.质控组织构成/核心制度的通晓率；1.07.包括主任护长质控员小组构建和工作记录/抽查核心制度的知晓程度；7.架构不全/缺记录各扣0.5，答不出3/5项扣1.0分；8.岗位职责，三级医师负责制履行情况；1.08.各班岗

11、的设置与落实核查，8.每发现一例错误扣0.5分；9.诊疗规范执行情况；2.09.现场抽查4例急诊病人诊疗规范执行情况；9.每发现一例错误扣0.5分10.传染病报告制度的执行情况；1.010.现场检查传染病登记本和疫情报告单；10.每漏报一例扣0.5分；11.无菌操作和医疗废物的规范处置情况；1.011.现场查看无菌操作及医疗废物处理流程11.每项要素错误扣0.2分，至扣完为止。急诊应急管理1.有院急救领导小组和急救队伍，突发公共卫生事件医疗救援应急处理预案；三无病人管理、无钱病人管理的相关处理预案；2.01.查阅医务科、急诊科的文件资料；1.缺一项预案扣1分。总扣分不超过2分。查对各类预案的知

12、晓率，一项未达到要求的扣0.5分。扣完为止；2.救护车及司机归急诊科直接管理和调用；1.02.查院办公室文件资料、救护车司机考勤；2.救护车或者司机未归急诊科管理，扣1.0分；3.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成各项检查服务；2.03.危重患者常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果；B超、心电图现场出结果；放射科接到申请单后，20分钟内报告X光结果；急诊药房24小时提供及时服务；3.查相关的辅助科室，每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；4.院内急诊会诊到位迅速，到位时间10分钟；2.04.现场抽查病房专科二线值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场。要求：参加急

13、诊会诊的医师应为住院总医师及以上人员；应携带会诊区域没有的、必要的器械；如果需要患者到其他区域进行诊查，应由会诊医师引领；停留在急诊区域内的专科归属的患者出现病情变化时，被呼叫的专科医师10分钟内到达；4.会诊医师未在10分钟内赶到现场，不得分。未达到会诊要求，每项扣0.5分。扣完为止；5.医院指定业务副院长/医务科长负责协调医院急诊工作，特别是急危重患者的专科分流。建立院、科两级应急预案及其急诊补岗流程；3.05.查阅医务科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的应急人员电话是否畅通；补岗人员20分钟内是否到位；“绿色通道”相关专科(CCU/RICU/ICU等)备留床位制度；5.每

14、缺少1个应急预案或者执行有缺陷各扣0.5分；不落实相关备留床位专科各扣0.5分；急诊留观管理1.落实急诊病人留观制度，执行率达100%；1.01.检查急诊留观病人的制度执行情况，值班医生每班查房不少于2次、上级医生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每发现1例不达标扣0.5分,扣完1分为止；2.急诊留观记录书写率达100%；（重危病人留观病历书写率100%）；2.02.查阅当月的急诊留观病人登记本，对照统计留观记录的书写比例情况；2.每发现1例未写记录扣0.5分，至扣完2分为止；3.急诊留观时间不超过72小时)；1.03.抽查5例急诊留观记录，计算每例急诊留观时间。3.每发现1例不达标扣0.

15、2分；4.留观指征合理比率80%；1.04.留观重症CD型病例/病危/病重20%；4.留观重症CD型病例/病危/病重20%扣0.5分，40%扣1.0分。急诊抢救医疗文书1.医疗文书中核心制度的落实率达100%；2.01.抽取急诊抢救和死亡病历/记录，检查病历中的核心制度是否齐全、规范及落实情况；以及病情告知、病情演变、抢救经过、死亡时间（要具体到时分）等记录是否符合规范；1.核心制度不规范或者缺项每例扣0.2分，记录不完善每条扣0.2分，至扣完2分为止；2.设有危重症诊治流程图1.02.检查前述十大危重症抢救流程图上墙与否2.每缺1个流程图扣0.5分；3.统一格式的急诊病历，包括：留观记录和抢

16、救记录，书写质量合格率达100%；2.03.抽查急诊流通病历，按卫生部2010年3月颁布的病历书写基本规范标准，检查病历中主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医生签名；3.至4.病历书写中发现轻度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累计扣分，至扣完3分为止；4.急诊抢救病人的合理检查、合理治疗、合理用药；3.04.从上述病历中继续评价各项辅助检查是否及时、全面、必要；治疗措施是否合理，是否符合医疗原则和规范；诊疗过程中用药有无违反用药原则及剂量规定，药名、剂型、用法是否正确，书写是否清楚；医患沟通充分1.病情告知书签署率达100%；(书面告知率100%

17、,病患/家属签署90)；3.01.随机抽查急诊死亡病历或流通病历5份,检查病情告知书的签署情况；特别是实施任何介入或有创诊疗活动前；1.至2.如果不达标，每发现未履行书面签署或者未口头告知1例扣0.5分，至扣完3分为止；2.初步病情口头告知率达100%；2.02.现场抽查询问刚就诊完毕的急诊病人5名,检查医生是否将初步病情向病人口头告知的情况；急救技术考核1.急诊科平均急危重症抢救成功率85%；2.01.检查年平均急危重症抢救成功率；1.以85% 为标准基数，每少1% 扣0.05分，至扣完为止；2.“院内常见急危重症抢救流程”考试合格率达100%；2.02.依据“深圳市疾病诊疗指南”，个人抽签

18、其中一个抢救流程进行模拟操作考核，抽考10%的医生（不足10人则抽考1名）；2.至5.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分（详见附件），每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0分；成绩在60分以下为不合格，本项分值全部扣完（并需补考）；3.心肺复苏的操作考核合格率达100%；3.03.依据CPR国际指南，考核基础生命支持的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；4.气管插管的操作考核合格率达100%；3.04.考核经口明视下气管插管的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；5.常用急救基本技能掌握情况；2.05.抽考医生与护士各1名，模拟操作深静脉穿刺、动脉穿刺、电击除颤、血液净化或者创伤急救等其中的一项技能；6.急诊医生具有医技检查结果分析能力。2.06.常用的实验室检查：三大常规；电解质；血糖；肝肾功能；血尿淀粉酶；凝血功能检测；心肌酶谱肌钙蛋白；血浆D-二聚体;血胆碱酯酶等。现场抽考2名医生进行口试，每个医生考2项。6.每一项检验分析错误扣0.5分，至扣完为止。