医疗流程质量三级医院门诊质控评估细则.doc

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1、医疗流程质量三级医院门诊质控评估细则（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准门诊管理1.建立门诊质量管理体系与流程，有门诊质量持续改进措施。101.现场查资料及现场考核医生掌握情况，看是否制定及所列制度落实情况（首诊负责制；专家会诊制度；门诊病人转诊制度；门诊医生请销假制度、门诊诊疗安全事件上报制度）。1.缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分；考核2名医生对制度、流程的熟悉情况，1项制度掌握不全扣0.5分。2.开设简易门诊并按有关规定运行。（康宁医院提出：特殊专科医院是否考虑专科性质，不开设简易门诊）52.现场查看。2.未开设简易门诊，不得分

2、；开设简易门诊但未按规定开药或开具相关医学检查，发现1例扣0.5分，扣完5分为止。3疑难病例会诊制度的建立和落实。53.现场查资料和病历，三次不能确诊的疑难病例，有上级医师或多科会诊与讨论结果。3.无门诊疑难病例会诊制度不得分；发现1例未落实扣1分，扣完5分为止。4.门诊医学证明管理有规定、有登记。54.现场查核有关资料。4.无规定或登记扣5分；抽查医学证明5份，未按规定出具每份扣1分。5.门诊手术有管理规定,有专用手术室及手术专科护士。55.现场查看。5.无手术管理规定扣1分；无手术登记扣1分；无专科护士扣1分; 发现超限手术每例扣2分，扣完5分为止。医疗文书1.门诊病历书写质量。81.抽查

3、门诊病历20份，根据卫生部2010年3月颁布的病历书写基本规范进行评估。1.不合格病历扣0.4分/份。2.门诊处方书写质量。62.抽查门诊处方30份，根据卫生部2010年3月颁布的医院处方点评管理规范（试行）进行评估。2.不合格处方扣0.2分/份。3.门诊辅助检查申请单书写质量，要求填写病人姓名、性别、年龄、科别、简要病史、阳性体征、诊断、检查部位和目的及申请检查医生签名。63.抽查门诊B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心电图申请单各5份。3.漏填写内容扣0.5分/项，字迹不清，难以辨认，扣0.5分/处，扣完6分为止。人员配置1.门诊出诊医生资质：主治医师及以上职称医师。61.到相关科室查看

4、20名门诊出诊医生资料。1.不符合要求每人扣0.3分，扣完6分为止。2.门诊医生配置适宜：各科每周3天时间有副高级职称及以上医师坐诊。42.查门诊排班表，实地查看门诊医生资质。2.不能提供门诊排班表扣1分；由各科每周副高级职称及以上医师坐诊少于3天扣1分。3.有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。33.查阅资料。3.无相关制度与规范不得分，未落实扣1分。4.外院进修人员出门诊有授权批准程序；外院进修人员占门诊医生比重20%。34.查阅资料。4.无批准程序不得分，比例超标扣1分（无外院进修人员出门诊不扣分）。服务与流程1. 有为病人服务的咨询台，并有专人负责，导诊人员熟知各服务流程。31

5、.实地查看和询问流程。1.无咨询服务台不得分；导诊人员不熟知流程扣1分。2.挂号、划价收费、取药等服务窗口的平均等候时间10分钟。32.实地查看。2.一项不符合要求扣1分（窗口已全部开放时除外）。3.定期征求服务对象对门诊服务的意见和建议，及时处理有关问题，提高满意度。53.查阅资料。3.无记录不得分；发现有相关记录无改进措施，一项扣1分，扣完为止。4.门诊诊室做到一医一患，保护患者隐私。54.实地查看。4.门诊诊室未做到一医一患，不得分；多人诊室无隔帘不得分；虽设计为一医一患，但诊室内有多人等候，秩序不佳发现一处扣1分。5.有便民服务措施：（1）设有门诊就诊指南；（2）对老年、残障、孕妇、军

6、烈属等特殊人群实现便民服务措施；（3）门诊显著位置有布局平面图；（4）提供饮水服务；（5）提供健康教育资料；（6）采用多种方式公示各科门诊各级医师出诊信息；（7）服务标识规范、清楚醒目；（8）提供投诉电话和意见箱，有专门接待投诉的部门和人员。85.实地查看。5.一项不合格扣1分。传染病防治1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。51.查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，法定传染病有无漏报。1.无传染病预检分诊,或报告不力扣2分,法定传染病漏报1例扣1分。2.发热门诊、肠道门诊独立设置。52.设置地点是否独立，有专用诊察室、观察室，专用药房、卫生间及洗手设施。2.诊室未独立设置各扣2分；缺一种专用设施各扣0.5分。预约诊疗（10分，加分项）1.开展预约挂号工作，成立专门机构组织，指定专人负责预约挂号工作。21.查阅相关资料。1.开展预约挂号且有专门机构组织、指定专人负责预约挂号工作加2分。2.实行分时段预约挂号，并逐步提高预约挂号比例。82.实地查看和查阅预约登记资料。2.实行分时段预约挂号加3分；预约挂号比例10%加2分；预约挂号比例20%加3分；预约挂号比例30%加4分；预约挂号比例40%加5分。