内窥镜室重点科室院感管理质量评估细则.doc

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1、内窥镜室重点科室院感管理质量评估细则评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准相关制度及培训要求1.规章制度健全。2.从事内镜清洗消毒的工作人员应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识，并接受了相关的医院感染管理知识培训，新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。101.查卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）、本科的消毒隔离措施、内镜包括软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）或/和硬式内镜（腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）清洗消毒灭菌操作规程等相关规章制度资料。2.查培训记录，现场提问医务人员培训情况与相关知识掌握情况。1.随机抽查两项制度,制度不健全每处扣1分。2.培训不

2、符合要求（未参加、无记录、未掌握等）每处扣1分。布局设施要求1.布局合理，清洗消毒室独立设置，标识明确。清洗消毒室面积应满足清洗设施放置及使用需要。灭菌后硬式内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，若有连台手术必须具备同等数量内镜或配备快速内镜灭菌器。 2.内镜及附件数量配置充足，以保证每日使用周转。3.配有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）。有负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器，水过滤器及清洗必要用品。有通风及洗手设施。不同部位的清洗、消毒设备分开。 201.现场查看布局与标识，软、硬式内镜诊疗功能区域划分明确。2.现场查看内镜配置与工作量是否比例合理。 3.现场查看。1.

3、未独立设置清洗消毒室扣5分；硬式内镜未在达到手术室标准的区域内进行诊疗扣10分；其他不符合要求每项扣0.5分。2.内镜及附件配置不能满足工作量需求扣2分。3.清洗装置配置不达标每少一件扣0.5分；洗手设施不符合要求扣0.5分。其它不符合要求每处扣0.5分。管理要求1.不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进行。2.软式内镜必须达到高水平消毒。硬式内镜必须达到灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌。一次性附件严禁重复使用（如活检钳、注射针等）。3.内镜及附件的清洗应使用流动水，消毒时间应使用计时器控制，消毒槽必须加盖4.每日诊疗前内镜需再次进行浸泡消毒处理，冲洗干燥后方可使用。5.清洗、消毒、灭菌

4、登记项目齐全，有每天使用前、结束后消毒记录。6.清洗、消毒流程及方法符合要求，采用机器清洗、消毒的内镜须先按要求进行手工清洗。7.工作人员防护用品齐全，防护工作到位；医疗废物处理符合要求。201.现场查看提问及查看工作记录。2.查看并提问内镜的消毒方法与时间，现场检查储存内镜及附件是否符合要求。3.现场查看4.提问诊疗前是否消毒内镜并查看记录。5.查看相关记录。6.现场提问及查看工作记录。7.现场检查，提问及查看工作人员是否防护到位。1.未做到不同部位内镜的诊疗分室或分时间段进行扣2分。2.内镜没达到消毒或灭菌处理要求扣3分，一次性附件重复使用扣5分。3.不符合要求，一处不达标扣0.5分。4.

5、每日诊疗前未对内镜进行再消毒处理扣1分，未冲洗干燥扣0.5分。5.清洗、消毒灭菌登记项目不齐全，每项扣0.5分。6.清洗、消毒方法不符合要求，机洗之前未做到按要求手工清洗，每处扣0.2分。7.职业防护、医疗废物管理没按要求执行每处扣0.2分内镜清洗消毒流程查软、硬式内镜清洗、消毒、灭菌流程及方法是否符合规范要求。采用机器清洗、消毒的内镜是否进行预清洗。20现场看一次清洗全过程，或者模拟操作加提问进行检查。 一项不符合要求扣1分， 扣完为止。内窥镜室以外其他科室的内镜清洗消毒流程与管理查院内其他软、硬式内镜的管理，清洗、消毒、灭菌流程及方法是否符合规范要求。101.查看所在科室相关管理资料（工作

6、制度、流程等）。2.现场查看或提问清洗、消毒、灭菌储存等工作流程。3.按要求进行灭菌（消毒）质量监测。1.无管理制度扣2分，缺工作流程扣2分，2.清洗、消毒、灭菌、储存等流不符合要求每项扣1分，扣完为止。3.未按要求质控或监测扣2分。诊疗结束后的消毒诊疗结束后的终末消毒应符合规范要求。5现场提问及查看记录。1.诊疗结束未进行消毒处理扣5分。2.其它不符合要求每处扣0.5分，扣完为止。自动清洗消毒机的使用1.必须有卫生部颁发的卫生许可批件及附件。使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项。2.机洗前是否做到预清洗。3.严格按照设备规定进行操作，不得缩短清洗、消毒时间。5现场查看机洗情况；查看资料并提

7、问。不符合要求每处扣0.5分，扣完为止。储存1.内镜是否干燥储存于储镜柜。灭菌后的内镜及附件是否按无菌物品储存。2.浸泡灭菌内镜及附件当日有效，其它灭菌方法保存期限按规定。3.储镜柜每周清洁、消毒一次，有记录。5现场查看、提问、查记录本。1.储镜柜内内镜不干燥、未做到每周清洗消毒每项扣1分。2.超过有效灭菌期，扣5分。监测1.消毒剂浓度每日监测，浓度达标，查记录。2.每季度对消毒内镜、每月对灭菌内镜进行生物学监测并记录。3.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等每月及时采样送检。4.各项监测在正常范围内。不达标内容，应有原因分析及整改措施。51.现场测试消毒剂浓度，查相关记录本。2.现场提问院感监控员是否熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，熟练采样操作方法。3.查监测资料。1.未按要求进行监测，消毒剂浓度不达标等每项扣1分，扣完为止。2.院感监控员不知晓本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准及采样操作，每处扣0.2分。3.不达标无原因分析及整改措施记录扣0.2分。