基础护理学复习资料.pdf

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1、名解1.睡眠 ：是一种周期发生的知觉的特殊状态，由不同的时相组成，对周围环境可相对地不做出反应。2.睡眠呼吸暂停：是一种以睡眠中呼吸反复停顿为特征的一组综合征，每次停顿10 秒以上，每小时停顿超过20 次，表现为时醒时睡，并伴有动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压。3.等长运动 :肌肉收缩而肌纤维不缩短的运动，可增加肌肉的张力而不改变肌肉的长度。因不伴有明显的关节运动又称静力运动。4.等张运动 :肌肉收缩时肌纤维缩短，即肌肉长度改变引起肢体活动。因伴有大幅度关节运动又称动力运动。5.舒适： 是指机体处在轻松安宁的环境状态下，个体所具有的身心健康，满意，没有疼痛，没有焦虑，轻松自在的

2、一种自我感觉。6.疼痛 ：是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人苦恼和痛苦的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性的防御反应。7.主动卧位 :患者身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位，称为主动卧位。 常见于轻症患者，术后及恢复期患者。8.被动卧位 :患者自身无变换卧位的能力，躺卧于他人安置的卧位，称被动卧位。 常见于极度衰弱，昏迷，瘫痪的患者。9.被迫卧位 ：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位，称被迫卧位。常见于肺心病患者由于呼吸极度困难而被迫采取端坐卧位。10.常用注射技术: 皮内注射法（ID ）是将少量无菌药液注入表皮与真皮之间的方法。皮下注

3、射法（H）是将少量无菌药液注入皮下组织的方法。肌肉注射法（IM ）是将一定量的无菌药液注入肌肉组织的方法。(4)静脉注射法（IV）是自静脉注入无菌药液的方法。11.输液微粒 ：是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为115 m,有的可达50300m 或更大的颗粒。微粒的数量决定着液体的透明度，可判断液体的质量。肉眼只能看见 50m 的微粒。12.溶血反应 ：是最严重的一种输血反应，是受血者和供血者的红细胞发生异常破坏，溶解引起的一系列的临床症状。13.12 小时尿标本或24 小时尿标本法，用于各种尿生化检查，定量检查。12 小时尿标本是晚 7pm 至次日晨7am,24 小时尿标本是晨起7

4、am 至次日晨7am 14.咽拭子标本检查：是通过采集扁桃体和咽部分泌物做细菌培养或病毒分离，达到观察病情、协助医生诊断的目的。15.基础生命支持技术（BLS） ：又称为现场急救，是心肺复苏（CPR）的初始急救技术，是抢救心脏，呼吸骤停等急、危重症患者的基本措施。16.洗胃法 ：是通过饮入大量溶液或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力，虹吸或负压吸引作用的原理，以冲洗并清除胃内容物的方法。17.吸痰 :利用负压作用，用导管经口，鼻腔，人工气道将呼吸道分泌物吸出，以清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善肺通气，预防肺不张，坠积性肺炎，窒息等并发症的一种方法。19.临终关怀 :指由社会各层次组

5、成的团队向临终患者及家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。第七章休息与活动1. 睡眠时相 ： （选）分为慢波睡眠（又称正相睡眠）和快波睡眠（又称为异相睡眠）（p121）慢波睡眠：其特点是眼球运动较慢，分为四期。第期：又称入睡期持续 0.5-7 分钟，睡眠相中最浅的一期。第期：又称浅睡期持续 10-20 分钟，此期睡眠逐渐加深，但仍易被唤醒。第期：又称熟睡期持续 15-30 分钟，此期睡眠进一步加深，很难被唤醒。第期：又称深睡期持续 1530 分钟，此期身体完全松弛，无任何活动，极难被唤醒。有利于促进生长和体力恢复。（梦游）快波睡眠有利于精力的恢复（做梦）2.睡眠周期

6、： （选） 每一周期持续60-120 分钟平均90 分钟。 成人平均每晚出现4-6 个睡眠周期。慢波睡眠多发生在上半夜，快波睡眠则多发生在下半夜。3.住院患者的睡眠特点（选）睡眠节律改变睡眠质量改变主要表现为睡眠剥夺，睡眠中断和诱发补偿现象。4.睡眠障碍：（选）失眠特点与表现 :失眠的表现：入睡困难，难以维持睡眠状态（易醒，多梦，睡不深。）及早醒，总的睡眠时数减少，而且醒后仍觉疲乏，并伴有多种不适症状，如头晕目炫、心悸气短、体倦乏力，急躁易怒等，发作性睡眠特点：控制不住的短时间的嗜睡，发作时可由清醒状态直接进入睡眠状态，一般睡眠程度不深，可以唤醒，但醒后又入睡。（p124）5.活动受限对机体的

7、影响（选）肌肉萎缩、关节僵硬挛缩、骨质疏松6.活动受限对心血管系统的影响（选）体位性低血压、深静脉血栓形成（P129）7.肌力的分级，一般分为六级。 （p130） （简）0 级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1 级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动。2 级：可移动位置，但不能抬起。3 级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4 级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5 级：肌力正常。6.维持 关节活动范围（ROM ） （选） 练习可分为主动性练习和被动性训练。由个体独立完成的称为主动性ROM 练习；依靠护理人员才能完成的称为被动性ROM 练习。 （p132）7.肌力 训练的注意事项:（选）掌握运动的量及频度

8、，使每次运动达到肌肉适度疲劳，每次运动后有适当间歇让肌肉充分复原，一般情况下是每日一次或隔日练习一次运动效果与运动者的主观努力密切相关，为达到运动目的，需要患者理解， 合作并掌握运动要领。运动不应引起明显疼痛，如锻炼中出现严重疼痛.不适，或伴有血压、脉搏、心率，呼吸、意识等方面的变化，应及时停止锻炼，并报告医生给予必要的处理。运动前应做准备运动，运动后应做放松运动，以免引起肌肉损伤。注意肌肉等长收缩会引起血压升高及心血管负荷的增加。有轻度高血压、 冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有严重心脏疾病者忌作肌力练习。第八章舒适与卧位护理1.疼痛评估工具（选）（1）数字评分法（2）文字描述评分法（

9、3）视觉模拟评分法（4）面部表情测量法2.疼痛的护理措施（选）减少或消除引起疼痛的原因。缓解或解除疼痛。药物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一。具体内容见书上144 页3.癌症疼痛三阶梯止痛疗法（简）（1）第一阶段：主要针对轻度疼痛的患者。选用阿片类药物（2）第二阶段：主要是用于中度疼痛的患者。若用非阿片类药物止痛无效，可选用若阿片类药物。（3）第三阶段：对于重度和剧烈性癌痛的患者。选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶等4.卧位的分类（简）按卧位的自主性分类（1）主动卧位（2）被动卧位（3）被迫卧位根据卧位的平衡与稳定性卧位（1）稳定性卧位（2）不稳定性卧位5.常用卧位及应用。 （简）（一） 仰卧

10、位 。1.去枕仰卧位适用范围：（1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染； （2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后68 小时的患者， 采用此卧位， 可预防颅内压降低的而引起的头痛。 原因是穿刺后脑脊夜可自穿刺点漏入硬脊膜外腔，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛。2.中凹卧位（休克卧位）适用范围：休克患者。抬高头胸部，保持气道通畅，有利于通气，从而改善呼吸及缺氧症状。抬高下肢，有利于静脉血液回流，增加心排出量，缓解休克。3.屈膝仰卧位适用范围：（1）用于胸腹部检查（2）实施导尿术及会阴冲洗的女性患者（二） 侧卧位适用范围：（1）灌肠、肛门检查、配合胃镜检

11、查及臀部肌内注射等（2）预防压疮。与仰卧位交替（ 3）对单侧肺部病变者，视病情采取患者侧卧位或健侧卧位。（三） 俯卧位适用范围：（1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。（2）脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。（3）缓解胃胀气所致腹痛。因为腹腔容积增大。（四） 半坐卧位适用范围：（1）某些面部及颈部手术后的患者。可减少局部出血。（2）心肺疾病引起呼吸困难的患者。 采取伴坐卧位， 由于重力作用， 部分血液滞留与下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容积扩大， 减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改

12、善。（3）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。 （4）腹部手术后患者（5）疾病恢复期体质虚弱的患者。（五） 端坐位适用范围：急性肺水肿、心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作时的患者等（六） 头低足高位适用范围：（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流。 （3）妊娠时胎膜早破，可防止脐带脱垂致胎儿宫内窒息。（4）下肢骨折牵引时，可利用人体重力作为反牵引力。（七） 头高足低位适应范围：（1）颈椎骨折的患者作颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。（2）降低颅内压，预防脑水肿。 （3）颅脑手术后的患者。（八） 膝胸卧位适用范围：（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。（2）矫

13、正胎位不正或子宫后倾，如臀先露 （孕妇采取此卧位矫正胎位时，每次不应超过15 分钟）。 （3）促进产后子宫复原。（九） 截石位适用范围：（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、阴道灌洗、妇科检查等。 （2）产妇分娩。6.协助患者翻身侧卧的注意事项（选）见书 154 页。第 13 章冷热疗法1 冷疗的禁忌症（简）局部血液循环障碍慢性炎症或深部有化脓病灶组织损伤对冷过敏者禁忌用冷部位枕后、耳廓、阴囊处用冷易引起冻伤。心前区用冷易引起反射性心率减慢或心律失常。如心律不齐、心房或心室纤颤。腹部用冷易引起腹痛、腹泄足底用冷易引起反射性末梢血管收缩而影响散热或反射性引起一过性冠状动脉收缩。2

14、 乙醇拭浴法（选）用百分之2535 乙醇进行试浴，温度2737 摄氏度。体温高于39.5 摄氏度时使用。冰袋置于头部，热水袋置于足底。每侧拍拭3 分钟，拍拭毕后用大毛巾擦干，试浴全过程不超过20 分钟， 30 分钟后测体温并记录，若体温降至39 摄氏度以下取下冰袋。新生儿及血液病患者禁用乙醇试浴。3 热疗的禁忌症（简）急腹症未明确诊断前面部危险三角区感染时软组织损伤或扭伤早期各种脏器内出血时其它心、肝、肾功能不全者皮肤湿疹急性炎症孕妇金属移植物部位恶性肿瘤麻痹、感觉异常者慎用4.热水坐浴 （选） （P276）十四章一、 给药原则（简）1.按医嘱要求准确给药。2.严格执行查对制度。3.安全正确用

15、药。4.密切观察用药反应。二、 医院常用的外文缩写及中文意译（选）qd 每日一次po 口服bid 每日两次ID 皮内注射。tid 每日三次H 皮下注射qid 每日四次。IM/im 肌内注射IV/iv 静脉注射gtt 滴Ivgtt 静脉滴注sos需要时 (12h 内限用） prn 需要是（长期）三、 注射给药发的注射原则（P292 1.严格遵守无菌操作原则。2.严格执行查对制度。3.严格执行消毒隔离制度。4.选择合适的注射器和针头。5.现配现用注射药液。6.注射针排尽空气。7.选择合适的注射部位。8.掌握合适的进针角度和深度。四、 肌内注射的注射部位。 （简） （ P3001.十字法 :从臀裂顶

16、点向左侧或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂线，将臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角为注射区。2.连线法 :取髂前上棘和尾骨连线的外上三分之一处为注射区十五章一、 过敏反应的预防。 （简）1.使用青霉素前必须做过敏试验.询问患者用药史、过敏史和家族过敏史2.皮试液要先配现用，不宜放置过久。3.皮试液配制的浓度与注射剂量要准确4.青霉素过敏试验和注射前均应做好急救准备工作，备好急救盒5.严密观察患者局部和全身反应。交代患者皮试后20 分钟内不能离开病房或注射室。6.护士应严格执行“三查八对”制度7.试验结果阳性者禁止使用青霉素8.患者在饥饿、剧烈运动或麻醉情况下，不宜做过敏试验。9.患

17、者不宜在同一时间内做两种药物的过敏试验。二、青霉素过敏试验的结果判断。（简）阴性：皮丘大小无改变，周围不红肿，无红晕，全身无不适表现。阳性：局部皮丘隆起，出现红晕、硬块，直径大于1cm，或红晕周围有伪足、痒感，全身可有头晕，心慌，恶心等不适，严重时可出现过敏性休克三、过敏反应的表现。 （简）1.过敏性休克（1）呼吸道阻塞症状（2）循环衰竭症状（3）中枢神经系统症状（4）皮肤过敏症状。2.血清病型反应3.各器官和组织的过敏反应。四、青霉素过敏性休克的急救措施（论）1.立即停药，就地抢救。2.立即皮下注射0.1盐酸肾上腺素0.51ml，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射 0.5ml，直至脱离

18、危险期3.立即给予氧气吸入，改善缺氧症状。4.如患者出现心跳呼吸骤停，应立即进行心肺复，抢救患者。5.迅速建立两组静脉输液通道，一组用于急救药物的输入，一组用于常规药输入6.根据医嘱给药（1）改善微循环。给予升压药，如多巴胺（2）抗过敏（ 3）纠正酸中毒：按医嘱给予5%碳酸氢钠等碱性药物。7.密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床表现五、 破伤风抗毒素的试验结果判断（简）阴性：局部无红肿，全身无反应。 阳性：局部反应为皮丘红肿、硬结，直径大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感。全身过敏反应、血清病型反应与青霉素过敏反应相同六、链霉素过敏反应的临床表现及处理（选）链霉

19、素过敏反应的临床表现同青霉素过敏反应，但较少见。 常伴有毒性反应，表现为全身无力、肌肉麻木、 抽搐、 眩晕、 耳鸣、 耳聋等症状。处理与青霉素过敏反应大致相同，同时还可以静脉注射百分之十葡萄糖酸钙或氯化钙，因链霉素可与钙离子络合，而使其毒性症状减轻或消失。七、 阳性患者脱敏注射法（P318） （简）次数TAT （ml) 加 0.9% 氯化钠溶液（ml) 注射方法间隔时间 (min) 1 0.1 0.9 IM 20 2 0.2 0.8 IM 20 3 0.3 0.7 IM 20 4 余量稀释至 1ml IM 20 八.头孢菌素类过敏试验（选）细胞色素C 过敏试验（选） （p318,319) 十六

20、章一， 常用溶液及作用（选）（1）晶体溶液晶体溶液的特点是分子量小、在血管内存留时间短。能维持细胞内、外水分的相对平衡。纠正体内水、电解质失衡。1.葡萄糖溶液补充水分和热量，通常用于静脉给药的稀释剂，常用溶液有5%，葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液。2.等渗电解质溶液用于补充水和电解质，维持体液和渗透压平衡。常用有0.9%氯化钠溶液、 5%葡萄糖氯化钠溶液和复方氯化钠溶液（林格液等）。3.高渗溶液用于利尿脱水， 消除水肿， 同时降低颅内压。 常用的有20%甘露醇、 25%山梨醇和25%50%葡萄糖溶液。4.碱性溶液用于纠正酸中毒， 维持酸碱平衡。 常用溶液有5%碳酸氢钠溶液和11.2%乳酸钠溶液等

21、。（2）胶体溶液胶体溶液特点是分子量大，在血管中存留时间长。能维持血浆胶体渗透压，增加血容量，提高血压，改善微循环。1.右旋糖酐常用溶液为低分子右旋糖酐和中分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐能降低血液黏稠度， 改善微循环， 防止血栓形成。中分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压，补充血容量。2.代血浆提高血浆胶体渗透压，有良好的扩容效果，急性大出血时可与全血共用。常用的有羟乙基淀粉（706 代血浆）、氧化聚明胶和聚维酮等。3.浓缩白蛋白维持血浆胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。4.水解蛋白补充蛋白质，纠正低蛋白血症，促进组织修复。（3）静脉营养溶液主要成分有氨基酸、脂肪酸、高浓度葡萄糖、水、维生素、矿

22、物质。能供给热量，维持正氮平衡，补充丰富的维生素和矿物质。常用溶液为复方氨基酸、脂肪乳剂等。二， 输液速度计算方法（P334） （简）计算输液速度已知输入液体的总量和预计输入时间。计算输液所需的时间已知输入液体的总量和每分钟输入的滴速。输液所需时间（小时）三， 输液故障排除法（论）（一）溶液不滴1.针头滑出血管外处理 :更换针头，另选静脉重新穿刺。2.针头斜面紧贴血管壁处理 :调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴入通畅为止。3.针头阻塞处理 :更换针头和穿刺部位，重新穿刺。4.压力过低处理 :适当抬高输液瓶位置或降低肢体位置。5.静脉痉挛处理 :可在穿刺部位上方局部热敷以缓解静脉痉挛。（二）

23、滴管内液面过高1.侧面有调节孔的滴管夹住滴管上端的输液管，打开调节孔，待露出滴管内液面，见到点滴时，再关闭调节孔，松开输液管。2.侧面无调节孔的滴管在输液管保持通畅的前提下，取下输液瓶倾斜，使针头露出瓶内液面，待液体缓慢流下露出滴管内液面时，再将输液瓶挂回到输液架上。（三）1.侧面有调节孔的滴管先夹住滴管下端的输液管，打开调节孔，待液面升高到滴管1/22/3，再关闭调节孔，松开滴管下端的输液管。2.侧面无调节孔的滴管折叠滴管下端的输液管，用手挤压滴管，待滴管液面升至适当水平高度时，松开滴管下端输液管即可。（四）滴管内液面自行下降在输液过程中， 如果滴管内液面自行下降，则应检查输液器上端是否有漏

24、气或裂隙，必要时更换输液管。四， 输液反应 :（简）1 发热反应 :原因：因输入致热物质所引起。多由于输入的溶液或药物制剂不纯、灭菌不彻底、消毒保存不良； 输液器和注射器质量不合格；输液过程中未能严格执行无菌技术操作等因素所致。临床表现:发冷，寒战继而高热，轻者体温在38左右，重者达40以上，伴头痛，恶心，呕吐，脉速等。2 护理措施 :轻者减轻输液速度，重者立刻停止输液，通知医生，观察生命体征。寒战时保暖，高热采用物理降温。保留剩余药液和输液器，查找发热反应原因2 急性肺水肿 :（简）原因 :由于输液速度过快和患者原有心肺功能不良，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，循环负荷过重，心脏

25、负荷过重而引起心力衰竭，肺水肿。临床表现 :患者突感胸闷，气促，呼吸困难，咳嗽。面色苍白，出冷汗，咯粉红色泡沫样痰，严重时泡沫样血性痰自口鼻涌出。两肺听诊布满湿罗音，心率快，心律不齐。护理措施 :立即停止输液，通知医生，进行紧急处理。端坐位，两腿下垂。加压给氧68L/min ，湿化瓶内加20%30% 的乙醇。遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿、扩血管药物。必要时四肢轮扎静脉放血200300 毫升3 静脉炎 :（简）原因 :长期输入浓度较高，刺激性较强的药物。静脉内放置刺激性较强的输液的管时间过长，引起局部静脉壁化学性和机械性的损伤。输液中，未严格执行无菌技术操作，导致局部静脉感染等。临床表现

26、:沿静脉走行出现条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，有时伴有畏寒，发热等全身表现。护理措施 :停止输液抬高患肢并制动。局部用 50硫酸镁溶液或95%乙醇溶液热湿敷，每日 2 次超短波理疗每日一次合并感染者，遵医嘱抗生素治疗4 空气栓塞 :（简）原因 :输液时导管内空气未排尽，输液管连接不紧密，有漏气，加压输液，无人守护等临床表现，心前区听诊可闻及响亮的持续的水泡音。护理措施 :立即停止输液立即安置患者取左侧卧位并头低足高位通知医生抢救安慰病人，以减轻恐惧感给予高流量氧气吸入严密观察患者病情变化做好病情的动态记录，如果出现异常情况及时对症处理。预防 :输液前认真检查输液器的质量，排尽输液

27、导管内的空气。输液中加强巡视，及时更换输液瓶，并及时添加药液，输液完毕及时拔针，加压输液时要有专人守护。五，输液微粒对人体的影响:阻塞血管形成血栓和静脉炎形成肉芽肿引起热原样及变态反应引起肿瘤形成和肿瘤样反应十七章一、 自体输血法的优点（简）1节约资源2 无需做血型鉴定和交叉配血实验。3 可避免因抗原抗体反应引起的输血反应。4 减少因输血带来的疾病传播。二、 自体输血法的适应症（简）1 估计出血量较大的择期手术者，如肝叶切除患者2 大血管，心内直视手术者或门脉高压手术者。3 胸腔和腹腔内出血未被污染者，如脾破裂.异位妊娠破裂出血者4 术后六小时内引流血液回输5 血型特殊，难以找到相应血缘者三、

28、输血反应及护理（简）(一)发热反应发热反应是输血反应中最常见的反应。护理措施：反应轻者减慢输血速度和暂停输血。(二)过敏反应的预防（简）1 有过敏史的患者，输血前预防性的使用抗过敏药物。2 加强对供学者的筛选和管理，禁止采集有过敏史供血者的血液，供学者在献血前四小时内不宜进食高蛋白质，高脂肪的食物，不宜服用易致敏的药物，避免血中含有致敏物质。四、溶血反应（论）溶血反应是最严重的一种输血反应，是受血者和供血者的红细胞发生异常破坏.溶解引起的一系列的临床症状。可分为血管内溶血和血管外溶血。1.血管内溶血的原因：输入异型血：为最主要原因，溶血反应发生快，一般输入10 到 15ml 即可出现症状。输入

29、变质血：如血液过期血袋破裂 .血液被污染 .血液剧烈震荡.血液不合理加热等，血液中加入高渗，低渗和能影响血液PH 值的药物等，致使红细胞被大量破坏。2.护理措施立即停止输血，用无菌生理盐水维持静脉通路，通知医生给予处理，将保留的余血和输血器，连同从另外一侧肢体重新抽取的血标本一并送检，做血型鉴定和交叉配血实验。氧气吸入，遵医嘱给与升压药和其他药物治疗。保护肾； 双侧腰部封闭，又用热水袋敷双侧肾区，解除肾小管痉挛；遵医嘱静脉静脉滴入碳酸氢钠溶液以碱化尿液，增加血红蛋白的溶解度，减少结晶体，避免对肾小管的阻塞。密切观察生命体征及尿量，对尿少，无尿者立即按急性肾衰竭处理。若出现休克症状，则立即抗休克

30、治疗。心理护理：安慰患者，减轻其紧张，恐惧的心理。十八章一、 标本采集的原则（简）按照医嘱采集标本采集前做好充分准备严格执行查对制度正确采集标本及时送检注意事项：看一看P361 二、 动脉采血 （选）：术者左手示指中指触摸到动脉搏动，在动脉搏动最明显，处分开手指，固定于两指间，右手持注射器，在两指尖垂直或呈40刺入动脉，见回血后，另一首抽取所需血量。常选用桡动脉或股动脉，注射器用肝素0.5ml 湿润内壁，防止血液凝固；股动脉垂直进针。三、12 小时尿标本和24 小时尿标本 。 （选）12 小时尿标本是晚七点至次日晨七点，留取方法：自傍晚七点排空膀胱后开始留取尿标本，至次日晨七时还最后一次尿液于

31、容器中。24 小时尿标本是晨起七点至次日晨七点。留取方法：指导患者晨七时排空膀胱后开始留取尿液，指次日晨七时起排最后一次尿液于容器中，将24 小时全部的尿液集于一个容器中。四、 尿标本常用防腐剂（选）：甲醛浓盐酸甲苯，都具有防腐和保持尿量成分不变的作用第十九章病情观察及危重患者的抢救意识状况的观察（选）凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍，意识障碍的程度，一般分为: 嗜睡最轻的意识障碍，患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒， 醒后能正确回答问题和做出各种反压，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。意识模糊患者对周围环境不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人

32、物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安谵妄或精神错乱。昏睡接近于不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒， 醒后不能正确回答问题或答非所问，刺激停止后即进入熟睡。昏迷最严重的一种意识障碍，也是病情危重的信号，按其程度可分为: 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激(如压迫眶上缘 )可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无变化，可有尿液粪便潴留或失禁。中度昏迷： 对周围事物及各种刺激全无反应，对强烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：意识完全丧失，对各

33、种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。呼吸不规则，血压可下降、大小便失禁或潴留。格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）:包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个子项目。总分范围 315 分表示正常，总分低于7 分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。瞳孔的观察 :（选）在自然光下直径为25mm。病理情况下，瞳孔直径小于2mm 称瞳孔缩小，见于有机磷农药，吗啡，巴比妥类，氯丙嗪药物中毒，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 正常瞳孔，光亮时瞳孔缩小，昏暗时瞳孔扩大。瞳孔双侧不等或忽大忽小常是脑疝早期征象。心肺复苏有效指征（简）：能扪及大动脉的搏动（判断时间为10 秒） ，肱动脉收缩压大于60mmHg

34、；颜面、口唇、甲床颜色转为红润，有小便出现；自主呼吸恢复；昏迷变浅，压眶反射有反应；瞳孔缩小，对光反射恢复，心电图检查有波形出现。洗胃法注意事项（简）急性中毒患者应迅速采取口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。强腐蚀性毒物(强酸、强碱 )中毒，食管堵塞、食管狭窄、食管胃底静脉曲张、上消化道溃疡、癌症等患者禁忌洗胃。（重点）根据毒物性质选择对抗剂，当毒物性质不明时，先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质，并先选用温开水或生理盐水洗胃。洗胃过程中严密观察病情变化，如有血性液体流出或出现虚脱现象，应立即停止洗胃。为幽门梗阻患者洗胃时宜在饭后4-6 小时或空腹进行，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况

35、，供临床输液参考。胃内潴留量抽出量注入量。每次灌入量不超过500ml ，过多增加胃内压，引起急性胃扩张，加速毒物的吸收，同时灌入量过多也可引起液体反流，导致呛咳、误吸或窒息。小儿洗胃灌入量不宜过多，婴幼儿每次灌入量以100-200ml 为宜。小儿胃呈水平位，插管不宜过深，动作轻柔，对患儿应稍加约束或酌情给予镇静剂。常用洗胃溶液和禁忌药物及注意事项（p385)（选）第 20 章临终患者的护理1 临终关怀的原则（简）注重心理护理控制疼痛尽量满足患者的需要适时终止临终的抢救对临终患者家属的心理支持2 临终患者的心理分期（选）否认期愤怒期协议期忧郁期接受期3 脑死亡标准（简）不可逆的深度昏迷自发呼吸停

36、止脑干反射消失脑电波消失 (平坦 ) 凡符合以上标准，并在24 小时或 72 小时内反复测试，多次检查，结果无变化，排除体温过低(32)或刚服过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况，即可做出脑死亡的诊断。4 死亡过程的分期（选）濒死期临床死亡期生物学死亡期：尸冷；尸斑；尸僵；尸体腐败（24 小时后出现）常用洗胃溶液和禁忌药物（p385) 毒物种类常用洗胃溶液*酸性物* 乳类，蛋清水，米汤*碱性物*5% 醋酸，白醋，蛋清水，牛奶*氰化物*3% 过氧化氢溶液引吐，1:150001:20000 高锰酸钾洗胃*1605,1059 *2%4% 碳酸氢钠洗胃*高锰酸钾,40499(乐果 ) *敌百虫*

37、1% 盐水或清水洗胃，1;150001:20000 高锰酸钾洗胃* 碱性药物*磷化锌*1:150001:20000 高锰酸钾洗胃，0.5%硫酸铜洗胃，* 鸡蛋，牛奶0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml, 每 510 分钟口服一脂肪及其他一次，配合压舌板等刺激舌根引吐。油类食物论述：一. 溶血反应：血管内溶血：1. 原因：（1）输入异型血：为最主要原因，溶血反应发生快，一般输入1015ml 即可出现症状。（2）输入变质血：如血液过期、血袋破裂，血液被污染、血液剧烈震荡、血液不合理加热等；血液中加入高渗，低渗或能影响血液PH值的药物等，致使红细胞被大量破坏。2. 临床表现：第一阶段：患者头部胀痛，四

38、肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛。第二阶段：患者出现黄疸、血红蛋白尿（酱油色），并伴畏寒、高热、呼吸困难、血压下降等。第三阶段：患者出现肾衰竭，表现为少尿、无尿，甚至死亡。3. 护理措施 : （1）立即停止输血，用无菌生理盐水维持静脉通路，通知医生给予处理。（2）氧气吸入，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。（3）保护肾：双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾小管痉挛。（4）密切观察生命体征及尿量，对尿少、无尿者立即按急性肾衰竭处理。（5）若出现休克症状，则立即抗休克治疗。（6）心理护理：安慰患者，减轻其紧张、恐惧的心理。二. 青霉素过敏性休克的急救措施： 1 ）立即停药，就地抢救，使患者平卧，注

39、意保暖，同时报告医生。 2 ）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml 。 3 ）立即给予氧气吸入，改善缺氧症状。 4 ）如患者出现心跳呼吸骤停，应立即进行心肺复苏，抢救患者。 5 ）迅速建立两组静脉输液通道。 6 ）根据医嘱给药。 7 ）密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床表现，并做好记录三. 急性肺水肿： 1 原因： 由于输液速度过快，或患者原有心肺功能不良，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加循环负荷过重，心脏负荷过重而引起心力衰竭，肺水肿。 2 临床表现：患者突感胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、面色苍白、出冷汗、咯粉红色泡沫样痰，严重时泡沫样血性痰自口鼻涌出。两肺听

40、诊布满湿啰音，心率快，心律不齐。 3 护理措施：立即停止输液，通知医生，安置患者取端坐位，双腿下垂给予高流量氧气吸入，一般氧流量为68L/min, 湿化瓶内置20%30% 乙醇湿化氧气遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物必要时用止血带或血压计袖带轮流适当加压四肢四. 破伤风抗毒素（TAT ）过敏实验： 1. 实验结果判断：（1）阴性：局部无红肿，全身无反应。（2）阳性：局部反应为皮丘红肿、硬结，直径大于1.5cm，红晕直径超过4cm ，有时出现伪足、痒感。 2. 阳性患者：脱敏注射法（1）机理：少量抗原进入机体后，同吸附于肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的IgE 结合， 使其逐步释放出少量的活

41、性物质，不至于引起临床症状。经过多次少量的反复注射后，可使细胞表面的 IgE 抗体大部分甚至全部被结合而消耗掉，以致最后大量注射TAT时也不会发生过敏反应。 但这种脱敏只是暂时的，经一段时间后可再产生IgE 而重建致敏状态，因此，日后需再用 TAT时，还需重做过敏实验。（2）方法：分4 次，小剂量并逐渐增加，每隔20 分钟肌内注射一次，每次注射后均严密观察患者反应。在脱敏注射过程中，如发现患者出现全身反应，如面色苍白、气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克时，应立即停止注射，并通知医生，迅速处理 （方法同青霉素过敏反应的抢救法）。如过敏反应轻微，待症状消退后，酌情将每次注射的剂量减少，增加注射次数，在严密观察病情的情况下顺利注入所需的药量。P318（表）